作者：钟林 王禾 张波 武国军 陈宝琦 秦荣良 汤群辉 袁建林 王鹏飞
【关键词】 前列腺增生
关键词: 前列腺增生/外科学;手术;创伤和损伤;白细胞介素-6;C-反应蛋白
摘 要:目的 探讨前列腺增生（BPH）的3种外科治疗方法血清IL--6和CRP水平的变化. 方法 用前瞻、对比的临床实验，对117例分别进行开放性手术（OP）、经尿道气化电切术（TUEVAP）和组织间激光消融（ILC）的BPH患者，用酶联免疫吸附法（ELISA）检测其手术前后血清白细胞介素-6（IL-6）和C-反应蛋白（CRP）水平. 结果 3组患者血清IL-6和CRP水平术前无显著差异，但术后24h明显高于术前（P&<0.05），其中以开放手术组最高，TUEVAP组次之，ILC组最低;术后24h血清IL-6水平与手术时间、术中出血量明显相关（r=0.69，P=0.0000），术后48h血清CRP水平与手术时间相关（r=0.83，P=0.0000）. 结论 3种外科治疗方法中，开放性手术对机体的创伤最为严重，急性时相反应最大，经尿道气化电切术次之，组织间激光消融则最小.手术的操作时间和术中出血量是影响机体创伤程度的主要因素.
Keywords:prostatic hyperplasia/surgery;wounds and in-juries;interleukin-6;C-reactive protein
Abstract:AIM To study the trauma degree of the patients undergoing open prostatectomy（OPEN），transurethral elec-trovaporisation-albation prostatectomy（TUEVAP）or inter-stitial laser coagulation（ILC）.METHODS One hundred and seventeen patients underwent surgical treatment:OPEN（n=61），TUEVAP（n=37）or ILC（n=19）.The serum pa-rameters of interleukin-6（IL-6）and C-reactive protein（CRP）were measured by ELISA before and after the opera-tive procedure.RESULTS The preoperative levels of both serum IL-6and CRP showed no significant difference among the three groups.At24h after operation，the level of serum IL-6became significantly higher than the preoperative level in all the groups（P&<0.05），with OPEN being the highest and ILC the lowest.IL-6was positively correlated with the oper-ative duration and blood loss（r=0.69，P=0.0000）at24h after operation and CRP was positively correlated with the operative duration at48h after operation（r=0.83，P=0.0000）.CONCLUSION Extent of tissue damage and the degree of acute phase reaction by OPEN are the severest and the least by ILC.Operative duration and blood loss are the main factors responsible for the tissue damage.
0 引言
组织损伤可导致血清白细胞介素-6（inter-leukin-6，IL-6）和C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）的改变，并出现机体的急性时相反应［1，2］ .我们用前瞻、对比的临床实验，通过监测手术前后血清IL-6和CRP水平，以期对前列腺增生（BPH）患者的开放性手术（open prostatectomy，OP）、经尿道气化电切（transurethral electrovaporisation-albation prostatectomy，TUEVAP）和组织间激光消融（in- terstitial laser coagulation，ILC）进行创伤评价.
1 对象和方法
1.1 对象 选自2000-03/2001-02在我科住院并进行OP或TUEVAP或ILC治疗的BPH患者共156例.剔除对CRP和IL-6值检测有影响的患者39例（其中术前或术后急、慢感染19例，术前发现肝肾功能损害8例，术前用免疫抑制剂1例，术前合并其他脏器恶性肿瘤5例，术后病理证实前列腺癌14例），剩余117例患者行血清IL-6和CRP水平监测.3组患者术前一般资料见Tab1.
表1 117例患者的一般资料 略
1.2 方法 3组患者均选择脊髓麻醉.TUEVAP和ILC组由同一人操作，OP组由本科主治医生以上人员完成.术前完成各项常规检查，术中心电监护和血氧饱和度监测，记录手术或操作时间、术中出血量、前列腺切除量及其他相关的术中情况.
ILC组:组织间插入式半导体激光治疗仪Indigo及弥散头光纤由美国强生公司生产，用尿道膀胱镜引导光纤插入前列腺，深度为1cm，根据前列腺的大小取4～6个点，设定温度为85℃，每个点烧灼时间为3min，完成后留置Foley三腔气囊导尿管［3］ .
TUEVAP组:使用德国Stoze公司电切设备，汽化电切功率为240W，电凝功率70W.术前常规膀胱穿刺造瘘，50g・L-1 葡萄糖溶液持续灌注，压力0.79kPa.术中先用球形电极自膀胱颈6点处开始向精阜方向将前列腺中叶表面汽化，再用环状电极切除汽化后的前列腺组织，直到显露膀胱颈纤维环，用同样方法切除前列腺两侧叶，尽可能切到外科包膜.术后留置三腔气囊导尿管，气囊注水30mL，加压牵引固定于大腿内侧，持续膀胱冲洗，血尿消失后拔除导尿管，排尿通畅后拔除膀胱造瘘管.
OP组:耻骨上经膀胱途径切除前列腺.术中行耻骨上膀胱造瘘，留置三腔气囊导尿管，气囊注水30mL，牵拉压迫膀胱颈止血16h.术后持续膀胱冲洗，视情况拔除导尿管和膀胱造瘘管.
所有患者分别于术前2h，术后24h和48h3个 时间点，取静脉血2mL，分离血清-20℃保存，标本收集后分批由同一人检测，标本保留时间小于3mo.CRP和IL-6的检测均用酶联免疫吸附法（ELISA），试剂盒由美国DSL公司提供.酶标仪为DG3022型（华东电子管厂研制生产）.操作步骤及质量控制按试剂说明书进行.
统计学处理:NoSA中文统计分析软件进行数据统计处理，组间均数比较应用单因素方差分析［4，5］ ，两两比较用t检验，并进行了术后ILC，CRP水平与手术时间、术中出血、前列腺切除量的相关分析.
2 结果
2.1 术中情况 手术操作时间:OP组60～115（平均81）min，TUEVAP组30～75（平均51）min，ILC组12～20（平均16）min.术中出血:开放手术组150～600mL（平均250）mL，TUEVAP组50～400（平均160）mL，ILC组出血少，均少于50mL.前列腺切除量:开放手术组25～110（平均53）g，TUE-VAP组8～40（平均25）g，ILC组术中无前列腺组织切割.统计学分析结果:手术时间、术中出血、前列腺切除量3组间均有显著性差异（P&<0.05）.
2.2 血清IL┐6值 血清IL-6水平术前各组无明显差异，术后24h和48h均明显高于术前（P&<0.05）.术后24h，3组间差异显著（P&<0.05），OP组&>TUEVAP组&>ILC组.术后48h，各组血清IL-6水平均低于术后24h，TUEVAP组与ILC组无明显差异，OPEN组高于其他两组（P&<0.05，Tab2）.
表2 3种治疗方法各阶段血清IL-6值的多重比较结果 略
2.3 血清CRP值 3组间术前2h血清CRP水平基本相同.术后24h和48h血清CRP水平均明显高于术前（P&<0.05），其中开放手术组升高的幅度最大，TUEVAP组次之，ILC组最小，3组间差异显著（P&<0.05，Tab3）.
表3 3种治疗方法各阶段血清CRP值的多重比较结果 略
2.4 术后24h血清IL┐6值和48h血清CRP值分别与手术时间、术中出血、前列腺切除量的关系 对术后24h血清IL-6值和48h血清CRP值分别与手术时间、术中出血、前列腺切除量进行多元回归分析:术后24h血清IL-6与手术时间和术中出血相关，复相关系数r=0.6915（P=0.0000）;术后48h血清CRP与手术时间相关，复相关系数r=0.8253（P=0.0000）;前列腺切除与术后24h血清IL-6和48h血清CRP均无关（Tab4）.结果表明手术时间和术中出血是导致手术创伤的主要因数，特别是手术的操作时间，对机体创伤的影响最大.
3 讨论
外科手术、感染、组织梗塞、恶性肿瘤发展、物理或化学等因素造成的组织损伤，均可使机体免疫状态发生改变，导致淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞等免疫细胞的活化并释放细胞因子（如白细胞介素、肿瘤坏死因子、生长因子、干扰素等），调节急性时相蛋白和其他急性期反应物的合成与分泌，这些物质在循环系统、免疫系统、脊髓及中枢神经系统内起着一个通讯作用，介导并控制机体的急性时相反应［6］ .这一过程对机体是有益的，可以对抗机体的损伤，促进创伤的修复.急性时相反应的程度与组织创伤的程度密切相关，当损伤达到一定的阈值后就可触发机体的全身反应［7，8］ .
IL-6在这些细胞因子中表现最为敏感，损伤后 数小时就可出现IL-6的升高，刺激肝细胞合成CRP，故IL-6往往在CRP升高之前已经升高［9］ .C反应蛋白由肝细胞在细胞因子（如IL-6）的刺激下合成，是急性时相蛋白的一种，是急性时相反应中变化最显著、最重要的一种蛋白质，它对损伤的反应是非特异性，不受性别、年龄、身体状态等因素的影响，且反应的速度快、敏感，与损伤的程度成正比.对手术创伤的评价敏感指标［10，11］ .
我们通过监测患者手术前后血清IL-6和CRP值发现，3种治疗手段对机体均有一定程损伤，所有治疗组术后24h血清IL-6和CRP值均明显高于术前（P&<0.05）.从机体对损伤的反应程度看，3种治疗方法又各不相同，术后24h血清IL-6和CRP的平均值三组间存在显著差异（P&<0.05），其中以开放手术组最高，TUEVAP组次之，ILC组最低;说明在这3种不同的外科治疗手段中，开放性手术对机体的创伤最为严重，机体急性时相反应最大，ILC组最小，TUEVAP介于两者之间.将术后血清IL-6和CRP值与手术时间、术中出血、前列腺切除量进行相关分析:发现术后24h血清IL-6值与手术时间、术中出血相关（r=0.69，P=0.000），术后48h血清值CRP值与手术时间相关（r=0.83，P=0.000），与术中出血和前列腺切除量无关.说明手术操作时间、术中出血均与机体创伤有关，缩短手术时间、减少术中出血均可减轻手术对机体的创伤.
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