作者：汪晨 张英民 刘慧芬 熊东方 李扬 路志红
【关键词】 低血压
关键词: 悬雍垂/外科学;腭/外科学;咽/外科学;睡眠呼吸暂停综合征;低血压，控制;血压
摘 要:目的 探讨控制性降压应用于悬雍垂腭咽成形术（UPPP）中的意义. 方法 100例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者随机分为两组，对照组采用静吸复合全麻，降压组（IH）采用控制性降压全麻. 结果 血液稀释下，IH组术中平均动脉压（MAP）、心率（HR）均较对照组明显降低（P&<0.05or P&<0.01），而对照组术中MAP，HR维持在高水平，且波动幅度较大;IH组术野出血量较对照组显著减少（P&<0.01），手术时间明显缩短（P&<0.05）;IH组术野清晰度提高，方便术者操作，减轻手术创伤. 结论 初步认为:控制性降压应用于UPPP手术中安全、有效.
Keywords:uvula/surgery;palate/surgery;pharynx/surgery;sleep apnea syndromes;hypotension，controlled;blood pressure
Abstract:AIM To appreciate the meaning of induced hy-potension（IH）being used undergoing uvulopalato-pharyngo-plasty（UPPP）.METHODS One hundred patients of ob-structive sleep apnea syndrome（OSAS）were randomly pid-ed into two groups（Control&&IH）.Introvenous-inhalational complexed anesthesia was used in Control and induced hypotensive general anesthesia was used in IH.RESULTS Under the condition of haemodilution，the introperative mean arterial pressure（MAP）and heart rate（HR）in IH were sig-nificantly lower than those in control（P&<0.05or P&<0.01）.However，the introperative MAP and HR in control were maintained at high level，whcih fluctuated greatly.Blood loss in operative scope in IH was significantly reduced and much less than those in Control（P&<0.01）.Operation time in IH was shortened considerably（P&<0.05）.Operative view clari-ty in IH was much better than those in Control，which made it convenient for surgeons to perform operation and reduce operative trauma.CONCLUSION Our study preliminarily shows that induced hypotension is safe and effective to be used in UPPP.
0 引言
严重鼾症可导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）的发生，近年国内该类患者要求行悬雍垂腭咽成形术（uvu-lopalatopharyngoplasty，UPPP）的人数呈上升趋势.因OSAS患者咽腔狭小、术野显露差、血运丰富、出血多，损伤大，术中、术后并发症较多，严重的围手术期并发症可致患者死亡，故UPPP手术麻醉安全性差.如何减少术中出血，方便术者操作，防止术中、术后并发症发生，提高术中麻醉的安全性是急待研究解决的问题.近期我们将控制性降压（Induced hy-potension，IH）引入UPPP术中，现将观察结果报道如下.
1 对象和方法
1.1 对象 100例OSAS患者随机分为对照组（Control）、控制性降压组（IH），每组各50例，两组患者均为成年男性，IH组年龄28～51（38.5±11.3）岁，身高164～180（172.1±4.7）cm，体质量68～105（86.4±8.8）kg，ASA分级Ⅱ～Ⅲ;对照组年龄30～48（39.1±8.4）岁，身高169～178（174.2±5.1）cm，体质量70～106（88.9±10.5）kg，ASA分级Ⅱ～Ⅲ.IH组与对照组年龄、身高、体质量对比均无显著差异.
1.2 方法
1.2.1 OSAS分型 患者入院后均行夜间7h动态多导睡眠监护仪（polysomnography monitoring）监测，参数包括:呼吸暂停指数（apnea index，AI）、低通气指数（hypoventilation index，HVI）、呼吸紊乱指数（respiration vortical index，RVI）、鼾声指数（snor-ing，Snor）、最长呼吸暂停时间（apnea time，AT）、最长低通气时间（hypoventilation time，HVT）、清醒时脉膊氧饱和度（waken oxygen saturation，SpO2w）、睡眠中最低脉膊氧饱和度（lowest oxygen saturation in sleeping，SpO2L S ）、睡前血压（BP
w-s ，BPW-D ）、睡眠中最高血压（BPS-S ，BPS-D ）、心律失常类型、次数，根据上述结果并结合纤维喉镜检查情况，诊断患者的OSAS类别、程度.
1.2.2 术前准备 对照组、IH组患者术前30min im东莨菪碱0.3mg;两组患者静脉输液通道均选择上肢;监测患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO
2 ）变化.
1.2.3 麻醉诱导 对照组:异丙酚1.5～2mg・kg-1 ，芬太尼2～3μg・kg-1 ，维库溴铵0.10～0.12mg・kg
-1 ;IH组:异丙酚1.5～2mg・kg-1 ，芬太尼2～3μg・kg-1 ，维库溴铵0.12～0.15mg・kg-1 ，佩尔地平0.2～0.4mg.
1.2.4 麻醉维持 对照组:采取静、吸复合全麻，诱导后30min分次追加芬太尼至5μg・kg-1 ，安氟醚（Enflurane）或异氟醚（Isoflurane）低流量紧闭式吸入（O2 ∶1.0L・min-1 ，Enflurane2.0Vol%～3.0Vol%或Isoflurane1.5Vol%～2.0Vol%），间隔30～45min iv异丙酚10～20mg.根据血压水平， 控制输液速度及容量，是否输入贺斯（HAES-steril6%）、血定安（Gelofusine）依血压、出血情况选择.当术中平均动脉压较高时，静注佩尔地平0.2～0.4mg・次-1 予对症处理.
IH组:采取控制性降压全麻，即静、吸复合全麻+控制性降压.方法:①静吸复合全麻方法同对照组;②血液稀释（hamodilution）、扩容:诱导插管后1～1.5h内，快速输注乳酸林格氏液（平衡盐液）1000mL+贺斯或血定安500mL;③控制性降压方法:在充分扩容基础上，间断静注佩尔地平0.2～0.4mg或（和）艾司洛尔0.5mL・kg-1 或利喜定（Urapidil hydrochloride）12～25mg・次-1 ，去氨升压素（Desmopression，弥凝）80mg缓慢滴注;④降压标准:以平均动脉压为标准，术前动脉血压正常或轻度升高患者，在心率60～70min-1 基础上术中维持平均动脉压9.8～10.0kPa（70～75mmHg）;术前高血压患者，术中平均动脉压维持在术前70%水平，一般维持平均动脉压以11.3～12.0kPa（85～90mmHg）为宜.
1.2.5 手术情况 观察组、对照组患者均行UPPP或（和）扁桃体切除术，咽部显露均选用美国产深部咽喉开口器.术野显露、清晰满意度分为Ⅰ-Ⅳ级:Ⅰ级为差;Ⅱ级为一般;Ⅲ级为较好;Ⅳ级为满意.记录:诱导前、插管后5min、术始、术始后1h时、2h时、术毕时的平均动脉压、心率;术中出血量、手术时间、术中显露清晰满意度等指标.
统计学处理:观察数据采用美国SPSS统计软件完成，以x ±s表示，采用student’s配对t检验，P&<0.05存在差异，P&<0.01为有显著差异.
2 结果
2.1 多导睡眠监测结果 IH组、对照组患者多导睡眠监护仪监测结果见Tab1.
表1 IH组、对照组OSAS患者多导睡眠监护仪各指标监测结果 略
2.2 术中循环变化情况 平均动脉压变化情况:诱导前IH组MAP与对照组无差异，而插管后5min、术始、术中1h，2h时MAP均较对照组显著降低（P&<0.05或P&<0.01），而对照组术中MAP始终维持较高水平，波动较大.术毕两组MAP水平趋于一致，均较术中明显升高（见Fig1）.
图1 IH组、对照组MAP在麻醉诱导及术中变化情况 略
心率变化情况:诱导前两组心率无差异;插管后5min两组HR均较诱导前明显升高（P&<0.01），但IH组HR升高较对照组明显降低（P&<0.05）;术始后1h，2h时两组HR均降低，但两组间HR仍维持显著差异（P&<0.05）;术毕时两组HR显著回升（P&<0.01），并趋于一致.
2.3 术中出血量、术野显露、清晰满意度、手术时间 使用控制性降压后，IH组术野清晰满意度（Ⅰ-Ⅳ）较对照组明显提高（P&<0.01）;IH组术中出血量较对照组明显减少（P&<0.01），但个体间差异较大，且受术中咽腔显露情况、切除组织范围大小等因素影响;IH组手术时间较对照组明显缩短（P&<0.05，Tab2）.
表2 IH组、对照组术野显露清晰满意度、出血量、手术时间对比 略
3 讨论
近年国内、外关于UPPP术麻醉研究报道渐多，指出:术中、术后麻醉并发症较多，安全性差，尚未形成安全、有效的麻醉方法.
控制性降压对OSAS患者益处颇多，但其前提必须先行血液稀释、充分扩容，不仅可提高机体的抗休克能力，同时，还可降低血液粘稠度，改善组织血液灌注，恢复重要脏器血氧供、需平衡［8，9］ .在充分扩容基础上，术中采取分次静注佩尔地平或（和）艾司洛尔或（和）利喜定的方法行控制血压，方法简便，易于实施，术后无“血压反跳”现象.
静脉输液通道选择双上肢，优点在于药物循环时间短、起效快，便于控制性降压的实施.弥凝可明显提高凝血因子Ⅷ活性，改善血小板功能，增强机体的凝血机能，明显减少术中出血，同时，该药有轻度降压作用，可有效配合控制性降压的实施，该药应用于OSAS患者手术中值得推荐［10］ .
本结果显示:控制性降压应用于OSAS术中，优点明显、作用可靠，其手术麻醉管理安全性较已往有明显提高，因本研究样本数量有限，所得结论还有待今后临床实践进一步验证.
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