作者：安书杰 刘维永 郭建军 李同勋 陶登顺
【关键词】 胸部损伤
关键词: 胸部损伤;创伤，枪击;呼吸窘迫综合征;狗
摘 要:目的 观察犬穿透性胸部枪弹伤对心肺功能的影响，并探讨其损伤机制. 方法 35只犬随机分为3组，A:胸部穿透伤组（对照组n=12）、B:预扎肋间血管后致伤组n=16、C:预扎肋间血管加人工气胸后致伤组n=7.以上3组分别用小口径步枪定点致伤右下胸，连续监测呼吸、气道压、动静脉压等，观察动物死亡情况. 结果 A组死亡率为83%，B组死亡率为38%，C组无死亡.A、B组致伤后呼吸频率、气道压峰值立即明显增高，动、静脉压亦短暂性地显著升高，但仅一个波峰，随即恢复到正常水平，C组无明显变化. 结论 胸部枪弹穿透伤由于心肺功能改变较重，迅即导致了循环、呼吸障碍，死亡率高，死亡原因主要为失血性休克和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）.
Keywords:thoracic injuries;wounds，gunshot;respiratory distress syndrome;dogs
Abstract:AIM To investigate the functional changes of the heart and lung resulting from penetrating thoracic gunshot wound in the dogs and to explore the wound mechanism.METHODS Thirty-five dogs were pided randomly into3groups:Group A was the penetrating thoracic wounds group（control group），in group B，the intercostal artery was ligat-ed before wound and in group C，the intercostal artery was ligated and artificial pneumothorax was made before wound.
In all the groups，the gunshot wound was made with rifles at the same site point at lower right thorax.Respiration rate，airway pressure，as well as artery and vein pressure were monitored continuously.Autopsy was performed in all the experimental dogs.RESULTS Mortality rate was83.3%in group A，37.5%in group B，and no dogs died in group C.In both group A and B，the respiration rate，pressure peak val-ue of airway soon increased significantly.The pressure of artery and vein temporarily increased significantly and only at one wave，then resumed immediately to the normal level.All of the above-mentioned changes were insignificant in group C.CONCLUSION Mortality rate of penetrating thoracic gunshot wound is high as the wound causes severe circulatory and respiratory dysfunction.The major cause of death is hemorrhagic shock and acute respiratory distress syndrome.
0 引言
胸部火器伤是战时常见损伤，约占全部伤员的12%［1，2］ ，平时胸部火器伤的发生率约为3%～11%，但在一些枪支管理不严的国家，甚至有的竟高达23%［3］ .胸部火器伤伤情严重、复杂，死亡率高，有统计约60%的病例死于现场或运送途中［4］ ，所以加强现场和运送途中的早期救治已成为胸部火器伤救治中的一个重点和难点.我们选用犬为致伤动物，观察了犬穿透性枪弹伤早期的呼吸、循环功能改变及心、肺病理学检查，对穿透性胸部枪弹伤的致伤机制进行了探讨，试图为战伤早期救治提供理论基础.
1 材料和方法
1.1 材料 ①动物:健康杂种犬35只（西京医院实验外科提供），雌雄不拘，体质量（17±4）kg，②器材:致伤武器为5.56mm口径步枪，2.57g铅弹;自制动物射击台、XJ-1000型网靶测速仪（第四军医大学西京医院心血管外科中心）;八道生理记录仪（成都医学仪器厂）.
1.2 方法
1.2.1 动物模型的建立 实验犬随机分成3组，A组（穿透性胸部枪弹伤，对照组，n=12），动物左侧卧位，于右胸第七肋间正中线外5cm定点致伤，应用上述武器致伤，射击距离10m，致伤速度（350±20）m s-1 ，造成胸部穿透伤.B组（预扎肋间血管后致伤组，排除肋间血管失血，n=16），致伤前靠近犬右侧脊柱旁结扎右侧肋间血管，致伤方法同A组.C组（预扎肋间血管加人工气胸后致伤组，排除肋间血管失血和枪弹造成肺组织直接损伤，n=7），肋间血管结扎同前，向右侧胸腔注入空气600～700mL使肺萎陷，致伤方法同A组.各组动物致伤后，即刻取伤侧卧位，封闭胸壁伤口，指袢穿刺排气和胸腔闭式引流.
1.2.2 心肺功能观察 3组动物均于右颈总动脉、右颈外静脉及气管插管，八道生理记录仪连续观察动物致伤前后呼吸频率、气道压、动脉压、静脉压等变化，并于:伤前5min，致伤瞬间，伤后5和30min，1，6和12h记录以上各项指标并作统计学处理.对死亡动物（存活动物72h活杀）进行尸检，重点观察伤道、胸腔失血量及胸腔脏器变化.
统计学处理:数据以x ±s表示.
2 结果
2.1 死亡率及死因 A组总死亡率为83%，12h死亡率为58%，B组总死亡率为38%，12h死亡率为19%，C组无死亡.A组12h死亡率中，失血性休克占100%.B组12h死亡率中，失血性休克占67%，急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syn-drome，ARDS）占33%（Tab1）.
表1 各组动物死亡率及主要死亡原因分析 略
2.2 呼吸频率、气道压变化 致伤即刻各组动物均出现呼吸暂停，约5s后呼吸加快加深，致伤后5～30min，A，B组动物呼吸频率显著升高（P&<0.01），C组动物呼吸频率亦升高但无A，B组显著（P&<0.01），致伤后1h，A，B组动物呼吸频率仍较快，C组动物已恢复至伤前水平（Fig1）.致伤即刻A，B组动物气道压峰值显著升高，为伤前的2倍多，C组动物气道压峰值升高，但不显著.致伤后30min，A，B组动物气道压峰值显著升高，C组动物气道压峰值降 低，但仍较伤前高.致伤后1h，A，B组动物气道压峰值进一步升高，C组动物逐渐下降，至6h后恢复到接近伤前水平（Fig2）.
图1 － 图2 略
2.3 动、静脉压变化 致伤瞬间A，B组动脉压均出现单一高峰曲线，为伤前的1.4倍，并迅即下降，C组动脉压的高峰曲线不显著，约为伤前1.1倍.致伤后5min，A，B组动脉压低于伤前水平并继续逐渐下降，C组动物动脉压仅略低于伤前水平.致伤后30min，A，B组动脉压的进一步下降和胸内失血有关，C组动脉压较稳定，至6h后并恢复到接近正常水平（Fig3）.致伤瞬间A，B组静脉压显著升高，为伤前的3.4～3.7倍，C组静脉压升高，但不如A、B组显著.致伤后5min，A，B组静脉压逐渐下降，C组静脉压降低至伤前水平.致伤后30min，A，B组静脉压进一步降低，C组静脉压至伤后6h恢复到接近伤前水平（Fig4）.
2.4 动物尸检
2.4.1 创道 A，B，C3组动物皮肤、胸廓及肺均可见明显伤道，胸壁出口（平均约2.0～2.5cm）大于入口（0.8～0.9cm），肺组织A，B两组均为贯通伤，弹道周围有撕裂和明显出血，出血均流入胸膜腔，在肺实质中尚能见到围绕创道圆形带，另有1例入口出口有血块堵塞，肺内出血未充分流入胸膜腔而在伤肺形成血肿.C组仅见右下叶的表浅擦伤，未见创道.
2.4.2 胸腔失血量 A，B，C三组动物失血量分别为（708±223）mL，（413±169）mL，（103±32）mL.
2.4.3 心肺组织主要病理变化 A，B组动物伤肺形成大于弹道直径4～5倍的出血性损伤带，损伤区肺泡间隔明显断裂，融合成大泡，中性粒细胞浸润，受伤即刻邻肺及对侧肺一般无明显变化，伤后随时间延长不仅伤肺出现红细胞渗出、肺泡间隔水肿、中性粒细 胞浸润，邻叶肺和对侧肺也出现继发性炎性反应，虽较挫伤区轻，严重者亦有充血、水肿、炎细胞浸润，甚至出血性肺水肿.C组仅右下肺外侧表浅肺挫伤，出血、水肿较肺穿透伤轻，对侧肺正常.
3 讨论
胸部火器伤死亡率很高，A组为83%，B组预扎肋间血管后致伤，有效防止了肋间血管损伤失血，死亡率下降至38%，C组预扎了肋间血管并加人工气胸后致伤，不仅防止了肋间血管损伤失血，而且避免了枪弹造成肺组织直接损伤，全组无死亡，本组实验致伤时注意了避开心脏和大血管，所以实验结果可以提示肋间血管出血和肺损伤特别肋间动脉出血是本组胸部火器伤早期死亡的主要原因，为早期胸部火器伤加强肋间动脉止血措施研究一介入性肋间动脉止血器研究提供了新思路.
投射物穿透肺组织时无“瞬间空腔”效应［1］ 已得到公认，但火器伤远较刀刃伤对心肺功能造成严重影响，原因何在?根据本组实验观察，可能是由于枪弹穿过胸壁遇上阻力发生偏航和翻滚，增大了与肺组织的接触面积而给肺组织释放大量能量，造成了更大损伤［5，6］ .肺虽为含气器官，但肺循环内仍有丰富血流，所以枪弹进入肺组织产生的前向冲击波和侧向压力波，当作用于肺内气液界面时，必然在肺泡和肺毛细血管间形成压力阶差而造成广泛肺泡中隔破裂、出血和渗出.这种病理特征性改变在本组动物活杀和尸检肺组织中均见到，此为问题的一方面，另一方面，A，B两组动物致伤瞬间气道压和动、静脉压均突然升高，即可作用于心血管系统向全身传播，在气道内对邻叶肺、对侧肺和肺外器官都可能有影响.而且上述这些影响均随继发性炎症反应而进行性加重，严重影响心肺功能，因而胸部火器伤出现ALI/ARDS往往远较刃器伤和撞击伤出现早而严重，并提出必须加强对ARDS的防治力度，才能进一步降低其死亡率.
参考文献:
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