【关键词】 膝关节
关键词: 膝关节;骨关节病;关节镜
摘 要:目的 通过对79例84膝骨关节病的关节镜诊断治疗回顾性总结，探讨高效率、创伤小、疗效佳的方法. 方法 采用关节镜微创技术，结合术前检查对膝骨关节病分为:软骨破坏型，滑膜类型，游离体型及半月板型，依此施行有针对性，局限化手术治疗. 结果 69膝得到6mo～3a的随访，按膝关节综合评分表评分，优20%，良59%，可和差21%. 结论 该方法具有创伤小、康复快、并发症少等优点.在病损严重的病例，全膝置换或截骨术是进一步提高总体疗效的适宜选择.
Keywords:gonarthrosis;knee joint;arthroscopy
Abstract:AIM To find out an efficient，less trauma and best outcome procedure for arthroscopic treatment of go┐narthrosis.METHODS 79cases of gonarthrosis（84joints）were bascially pided into four types:cartilage lesion，syn-ovitis，loose body and menisci tears by the combination of preoperative physical examination and arthroscopy.The man-agement was aimed and localized according to the different types.RESULTS Clinical outcomes of69joints were excel-lent:20%，good:59%，fair and poor:21%，scored by the Comprehensive Knee Joint Rating System in period of fallow-up ranged from6to36months（mean20months）.CONCLUSION Aimed and localized arthroscopic technique has been proven to be a less trauma，early rehibilitation al-lowed and low complication procedurce;furthermore，total knee arthroplasty or osteotomy may be a favorable choice for some severe cases to improve the overall results.
0 引言
骨关节病在老年人群发病率较高，其中膝关节占其主要部分.由于膝关节是人体最大、结构最复杂的重要关节，因此在诊治方面有一定难度.通过采用近年来发展起来的关节镜微创新技术对79例，84膝骨关节病进行诊治，对其有更新的认识，关节镜手术具有明显的优势.
1 临床资料
1.1 一般资料 1997-03/1999-09共行膝骨关节病关节镜手术79例，84膝，其中男32膝，女52膝，男女比例为1∶1.6，年龄41～77岁（平均56.6岁），发病至手术时间3mo～22a，术前均曾行3mo以上种类繁多的保守治疗，但效果不佳.47%的患者依赖药物才能保持日常活动，11%生活自理困难，84膝术前均摄膝正侧位、部分加摄髌骨切线位X光片，根据X线分期［1］ ，初期38膝，中期39膝，晚期7膝.
1.2 手术方法 硬膜外或腰麻或联合麻醉下，大腿根部上充气止血带，按膝部手术消毒铺防水铺巾，抬高后不驱血止血带充气，采用膝前内外标准入路对关节内全面检查，关节内有较大游离体辅加髌外上辅助切口.结合术前检查即时在镜下进行初步分类如下:软骨破坏型，滑膜炎型，游离体型及半月板型，而分别镜下行软骨修整、钻孔、骨赘切除，滑膜部分切除，游离体摘除，半月板部分或全切除术，采用3000mL以上生理盐水灌洗关节腔，术毕关节内注抗菌素及关节功能改善剂（透明质酸钠）滑膜清扫患者注防粘连阻隔剂，伤口采用皮肤缝合器各缝合1～2针或4～0单荞可吸收缝线皮内缝合，纱布、绷带自踝至大腿加压包扎.麻醉过后即可直腿抬高，超过100次者允许下地，加压包扎3d去除，开始关节屈伸功能锻炼，屈超过90°即可出院康复.
2 结果
2.1 镜下发现 符合软骨破坏型占60%，滑膜炎型16%，游离体型31%，半月板型17%;其中有2种以上复合病损并存占24%.各种病变的发生分布，15%合并滑膜皱襞综合征，33%为内侧胫股关节退变，25%为外侧胫股关节退变，50%为髌股关节退变，50%关节内有游离体，35%有半月板损伤或磨损，17%有陈旧性前交叉韧带裂或松弛.镜下软骨退变程度按Ogilvie-Harris标准分度［2］ ，I度10膝，II度36膝，III度38膝.
2.2 随访结果 69膝得到6mo～3a的定期随访（平均20mo），按膝关节综合评分表［1］ 进行评价，优20%，良59%，可和差占21%，后者均为X线中晚期病例，其中50%为内外胫股关节软骨均有III度退变，25%为内或外胫股关节软骨退变同时伴有髌股关节软骨III度退变，25%术前有屈曲挛缩，膝内外翻等其他问题.从年龄分布上看，可和差当中，81%为60岁以上患者.本组病例平均手术时间为36min，平均住院日为8d，无一例发生感染或关节粘连.
3 讨论
3.1 关节镜手术的优势 膝骨关节病是由于人体衰老，细胞活力下降，局部血液微循环障碍以及长期积累性磨损，创伤等造成的，其病理基础是关节软骨的退行性变［3］ .软骨损伤，胶原纤维裸露，软骨脱落，软骨下骨质外露，磨损的碎屑刺激机体多种炎性介质及降解酶的释放，从而进一步损害软骨，形成恶性循环.关节镜手术中采用大量生理盐水冲洗关节腔，能够打破这种循环，改善关节内环境，从而取得一定疗效，这自1934年Burman首次报道以来已得到反复验证和公认［4-7］ ，但近年发现单纯冲洗不能保持远期疗效［8-11］ ，其发病机制，作为机体衰老的一部分，更大程度上决定了其治疗效果［8］ .以往多采用切开关节的清理术，切口长、创伤大、术后疼痛严重，创作反应大，不能够早期活动，康复慢，具容易发生感染、关节粘连、切口皮缘坏死等并发症;关节镜技术的引入，大大改变了这种状况，它具有切口小，对关节的干扰小，更符合关节的生理要求，而且关节内病变经过放大观察的更清楚，结合术前检查，根据分型有针对性进行重点处理，减小了创伤及创伤反应，痛苦小，可以早期功能锻炼，康复快.手术时间大大缩短，平均住院日 为8d，明显少于开放关节清理术. 3.2 关节镜下的病变分型及处理 老年性退变性骨关节病在关节镜检查时可以发现多种改变存在，软骨磨损脱落，滑膜增生，骨刺形成等，以往镜下手术缺乏经验，见到骨刺就咬，见到滑膜增生就清扫，面面俱到，手术时间长，人为造成较大创伤，而且临床观察并未进一步提高疗效，本组根据术前检查，针对有症状、有体征的局部，结合镜下检查初步分型，以此进行“高效化”，“有限化”手术，缩短了手术时间，明显减小创伤反应，康复加快.“初步分型”及“有限化”手术是值得提倡的.分型的标准主要是根据术前物理检查及辅助X光片、CT，MRI扫描.如果患者以关节疼痛，反复肿胀积液为主，术中应镜下仔细全面检查滑膜病变，并相应侧重滑膜病变的处理，当然对于明显的软骨不平整、台阶，即将脱落的软骨，也应同时处理，如果这种情况下不切除增生滑膜术后很快再次出现关节肿胀积液;另一方面，患者主要因关节疼痛、弹响、磨擦感等软骨破坏表现为主，镜下核实后应将重点放在软骨修整上，由于老年人都有程度不同的滑膜增生，在这种情况下宜少动或不动滑膜为佳，以减少术后创伤反应，关节内出血等并发症;游离体型宜主要取游离体为主，尽可能少动其他组织，在骨关节患者中此种类型往往效果最好，与Wouters等［12］ 及Yang等［13］ 的发现一致;半月板型多数行镜下部分切除修整即可，少数需全部切除，损伤早期治疗效果良好［14］ ，如果长期未得到正确处理，损伤的半月板磨损相邻软骨面，即使半月板切除疗效因软骨已有损害而受到限制.
3.3 适应证及疗效 老年性退变膝关节病的病理改变，决定了其未来的命运，任何手术包括关节镜手术亦不能从根本上改变其发展进程，因此应告知患者不能有过高的期望值.Tal David等［15］ 总结了近年来发表的34篇文献后得出结论:肢体力线正常，关节机械紊乱为主且病程较短，未曾手术治疗，镜下发现软骨软化病损轻微，关节镜手术后80%在数年内可取得满意的疗效;Hubbard［10］ 和Harwin［16］ 报道59%～63%有进步;从本组病例看，经平均20mo的随访，优20%，良59%，虽短期内优良率达到79%，但完全恢复无痛活动的仅为20%，这与病例选择有很大关系，软骨脱落（本组占60%），特别是两个间室的软骨磨损缺失，疗效往往不甚满意;同时合并膝内外翻畸形等（本组占25%）疗效不佳;超过60岁的患者，由于机体的修复能力明显下降，康复时间加长.总体远期疗效应可预计逐步下降，因此应采取其他措施，特别是全膝置换加以解决，由于个人经济所限以及全膝置换不够普及，很多本应全膝置换的患者退而求其次，进行了关节镜手术.因此严格掌握适应证有望进一步疗效.对于中、晚期特别是两个间室退变，肢体力线不佳的患者可选用截骨术矫正力线或全膝置换.
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