作者：李寰 李成祥 贾国良 张玉顺 郭文怡 吴巧英 李楠
【关键词】 超声心动图
关键词: 超声心动图;冠脉介入术;室壁节段运动指数;左室射血分数;心功能不全
摘 要:目的 研究采用小剂量多巴酚丁胺超声心动图检测存活心肌数量对心肌梗死心功能不全患者冠脉介入术的影响. 方法 30名左室射血分数（LVEF）小于50%的心肌梗死患者，于冠脉介入术前，采用小剂量多巴酚丁胺超声心动图（LDDE）（即多巴酚丁胺剂量为5μg・kg-1 ・min-1 ，10μg・kg-1 ・min-1 ）检测存活心肌，并分别于术前及术后1wk，1mo和3mo观察室壁节段运动指数（WMSI）和LVEF的变化. 结果 存活心肌大于等于4个节段的患者，术后1mo和3mo WMSI和LVEF均较术前明显改善;存活心肌小于4个节段的患者，术后1wk，1mo和3mo WMSI和LVEF没有显著变化;存活心肌大于等于4个节段的急性心梗（AMI）患者术后1mo WMSI和LVEF即有明显改善，陈旧性心梗（OMI）于术后3mo方有明显改善. 结论 心肌梗死伴心功能不全患者，经LDDE检测存活心肌大于等于4个节段，冠脉介入术能使患者最大获益;心梗患者尽早行冠脉介入术能使患者心功能尽早恢复.
Keywords:echocardiography;coronary intervention;wall motion score index;left ventricular ejection frac-tion;left ventricular dysfunction
Abstract:AIM To study the value of low-dose dobutamine echocardiography（LDDE）to coronary intervention in pa-tients with myocardial infarction with left ventricular dys┐function.METHODS Thirty patients with myocardial in-farction（left ventricular ejection fraction，LVEF was less than50%）were investigated.LDDE was performed before coronary intervention.Wall motion score index（WMSI）and LVEF were evaluated with two-dimensional echocardio-graphy（2DE）at pre-intervention and1wk，1mo，3mo af-ter intervention respectively.RESULTS In patients with e-qual to or more than4viable segments，both WMSI and LVEF improved significantly1mo and3mo after coronary intervention.In patients with less than4viable segments，WMSI and LVEF did not change significantly.In patients with acute myocardial infarction（AMI）with equal to or more than4viable segments，WMSI and LVEF improved significantly1mo after intervention.In patients with old my-ocardial infarction（OMI）with equal to or more than4viable segments，WMSI and LVEF improved significantly3mo af-ter intervention.CONCLUSION In patients with myocar-dial infarction with left ventricular dysfunction，the most benefit from coronary intervention can be achieved when vi-able myocardium is equal to or more than4segments.In pa-tients with myocardial infarction，heart function can recover quickly by early coronary intervention.
0 引言
现已清楚，心肌梗死心功能不全患者室壁运动障碍是由于坏死或疤痕、冬眠或晕厥心肌共同引起，前者为不可逆性损伤，后者为可逆性心肌损伤，又称存活心肌.血运重建治疗后，坏死、疤痕心肌运动无改变，而存活心肌运动改善甚至完全恢复正常［1，2］ .因此，冠脉介入术前区分存活心肌和坏死心肌对治疗决策和判断预后有重要意义.为探讨存活心肌及其数量对术后心功能的影响，我们对我科住院、左室射血分数（LVEF）降低、行冠脉介入术的心肌梗死患者，术前采用小剂量多巴酚丁胺超声心动图（LDDE）检测存活心肌，并于术后1wk，1mo和3mo随访观察患者的室壁节段运动指数（WMSI）和LVEF的变化，为冠脉介入治疗心肌梗死心功能不全患者选择适应症提供理论依据.
1 对象和方法
1.1 对象 1999-09/2000-05因心肌梗死住进我科拟行介入术的连续病例.纳入标准:①2DE测量LVEF小于50%;②冠状动脉造影（CAG）显示至少一支冠脉直径狭窄大于等于70%.排除标准:①急性心肌梗死发病小于2wk;②不稳定性心绞痛发作期;③顽固性心衰发作期;④慢性房颤.入选患者共30（男28，女2）例，年龄40～72（55±9）岁.急性心梗18例，陈旧性心梗12例.单支、双支、多支病变各6，13和11例.LVEF为21%～49%（37±8）%，心功能为NYHAⅡ～Ⅲ级.于存活心肌检测后1wk内行冠脉介入术，所行介入术的冠脉均包含梗塞相关动脉，且均置入冠脉内支架，术后残余狭窄小于5%.
1.2 LDDE检测存活心肌的方法 采用二级LDDE检测方法.检测前停用β受体阻滞剂及其他影响心率的药物至少18h，使用惠普SONOS5500型彩色超声仪，患者左侧卧位，用2～4MHz探头探测，并用Panasonic MD830录相机录取静息状态下左室长、短轴三水平（腱索、乳头肌和心尖），心尖两腔及四腔观.接着用微量泵静脉滴注多巴酚丁胺，以秒表计时，开始剂量为5μg・kg-1 ・min-1 ，二级剂量为10μg・kg-1 ・min-1 ，每级持续5min，每级剂量开始后3min重复录取上述6个切面的2DE图像.整个过程持续心电监护和间断血压监测.所有2DE检查均由同一位有经验的操作者完成.
1.3 2DE图像的处理和分析 录相带回放存入惠普SONOS5500L00P中，采集同一切面在静息状态，多巴酚丁胺5μg・kg-1 ・min-1 ，10μg・kg-1 ・min-1 负荷状态下的2DE进行室壁运动分析.按美国超声协会推荐［3］ 的16节段半定量法将左室各节段收缩运动和增厚情况分级记分为:运动正常或增强（1分），运动减弱（2分），消失（3分），矛盾运动（4分）.超声心动图显示静息状态出现的室壁运动异常在多巴酚丁胺负荷试验的任一级别中得到改善（减少1分）或明显改善（减少2分），判定为存活心肌.记录每个患者存活心肌节段数量以及静息状态下WMSI（=各节段记分之和/总节段数）及LVEF.对两次记录不一致节段，与第二位分析者达成一致.同一人两次分析节段运动的变异性为5.2%，两位分析者间的变异性为10.8%.LVEF采用双平面simpson法.手动描记心尖两腔和四腔观心内膜，在保留描记曲线的前提下，重复、实时校正所描记的心内膜边缘，计算机自动描计室壁运动曲线，根据左室舒张末容积（LVEDV）和左室收缩末容积（LVESV），计算LVEF ［=（LVEDV-LVESV）/LVEDV×100%］，共测量3次，取3次平均值.
1.4 随访 所有患者均于冠脉介入术后1wk（7±2）d，1mo（34±8）d，3mo（108±14）d行2DE并了解心脏事件的发生情况，2DE记录图像方法同静息状态，同时计算每次的WMSI和LVEF.
统计学处理:全部数值以x ±s表示.两组均数的比较采用配对t检验.
2 结果
2.1 随诊期间心脏事件发生情况 30例患者，有2例死亡，其中1例于术后1mo猝死，另1例术后2mo因急性左心衰死亡.剩余28例术后无心脏事件发生，也无典型心绞痛及心功能恶化等发生再狭窄的情况发生.28例均完成整个随访.
2.2 LDDE诊断存活心肌的评价 28例患者术前均存在节段室壁运动异常.共检测室壁节段448个，其中运动异常节段204个.LDDE结果:运动改善节段106个，无运动改善节段98个，以冠脉介入术后3mo随访超声心动图结果为参考标准，LDDE预测存活心肌的敏感性88%，特异性83%.节段一致率85%，阳性预告值83%，阴性预告值88%（Tab1）.
2.3 存活心肌节段数量对术后WMSI和LVEF的影响 所有患者按存活心肌节段数多少分为A，B组.A组:存活心肌节段大于等于4个;B组:存活心肌节段小于4个.A，B两组在随访期间服用ACEI、硝酸酯类、β-阻滞剂、地高辛、利尿剂没有显著差异.①A组WMSI于术后1mo和3mo均较术前显著减小（P&<0.01）;LVEF均较术前显著增加（P&<0.01）.术后3mo LVEF较1mo显著增加（P&<0.01）.②B组WMSI术后1wk，1mo和3mo与术前相比，虽有所减少，但均未达显著统计学水平差异;LVEF于术后1wk，1mo和3mo没有显著差异（Tab2）.
2.4 A组中（存活心肌大于等于4个节段）AMI和OMI术后WMSI和LVEF的变化 AMI组WMSI于术后1mo即显著减少（P&<0.01），同时LVEF显著增加（P&<0.01）;而OMI组WMSI于术后3mo方显著减少（P&<0.01），同时LVEF显著增加（P&<0.01），术后1mo和3mo，WMSI AMI组均较OMI组显著减少（P&<0.01，Tab3）.
表2 冠脉介入术对A，B组WMSI，LVEF的影响 略
表3 冠脉介入术对A组AMI和OMI WMSI和LVEF的影响 略
3 讨论
冬眠或晕厥心肌虽然在静息状态下运动障碍，但仍有一定的运动贮备，在强心药物如小剂量多巴酚丁胺的刺激下，收缩运动改善，而坏死、疤痕心肌则无改变.这是LDDE检测存活心肌的理论根据.采用LDDE检测存活心肌，对血运重建术后心肌运动是否改善的阳性、阴性预测值分别为82%～88%和86%～87%［4，5］ .本研究显示，LDDE检测存活心肌的敏感性为88%，特异性为83%，阳性预告值83%，阴性预告值88%，与既往相关研究结果类似.
临床研究证实，缺血性心肌病血运重建治疗后，LVEF的提高，生存率的改善与存活心肌范围有关.只有存在大量存活心肌的患者，术后心功能方有明显改善，病死率显著下降;而只有少量存活心肌的患者，术后心功能，预后改善并不明显［6，7］ .Ragosta等［8］ 采用201 TI静息再分布检测，发现存活心肌大于7个节段（15节段法），术后8wk心功能有明显改善.Di Carli等［9］ 采用PET检测存活心肌，得出存活心肌大于等于18%的患者术后心功能明显改善.WMSI是2DE观察室壁运动异常最常用的指标.它的正常值为1，数值越大，反映室壁运动障碍越严重.本研究显示，存活心肌大于等于4个节段的患者，WMSI在术后1mo开始逐渐减少，至3mo仍继续减少，反映出冠脉血运重建后，心肌室壁运动随时间逐渐改善.室壁运动的改善一方面是基于梗塞支血管开通后，此血管供血区的存活心肌随时间“复活”，收缩功能恢复;另一方面，梗塞支开通后，与其他血管形成侧支循环，可以使其他部位存活心肌功能改善.存活心肌大于等于4个节段，术后1mo和3mo，随室壁运动的恢复，LVEF提高，反映整体心脏收缩功能的改善.而存活心肌小于4个节段，术后室壁运动和LVEF均无明显变化.由此得出，具有4个节段以上存活心肌的心肌梗死心功能不全患者，冠脉介入术能使患者最大获益.
存活心肌大于等于4个节段，AMI和OMI组的对比研究发现，冠脉介入术后，AMI组WMSI和LVEF于术后1mo就有改善，而OMI组在术后3mo方出现改善，表明AMI组术后室壁运动和LVEF改善早于OMI组.这可能与AMI的自然转归过程有一定关系.有研究认为冬眠心肌是反复心肌晕厥引起的［10］ .冬眠心肌可以由于长期缺血，细胞完整性以及内部细胞器的破坏，使心肌趋于坏死［11］ .血运重建后，严重受损的冬眠心肌功能恢复时间延长.AMI术后心功能恢复早于OMI，猜测AMI可能晕厥心肌占大多数，而OMI冬眠心肌占多数.值得一提的是，本研究中无论AMI组还是OMI组，均有完全闭塞的病变，总体观察，非完全闭塞或有侧支循环的部位，心肌大多存活.因此，对心肌梗死患者，及早溶栓治疗并尽早行冠脉介入术，有利于患者心功能的及早恢复，不仅能预防恶性心律失常的发生，而且能阻止左室重构的发生和发展，改善患者的预后.
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