【关键词】 分娩；镇痛，产科；麻醉，产科；氧化亚氮
0引言
如何使产妇在清醒状态下无痛苦地分娩，选择理想、安全、有效的分娩镇痛方法，是人们一直追求的一个目标. 近年来，我院开展了自控硬膜外麻醉(PCEA)及笑气吸入两种方法分娩镇痛，取得了很好的临床效果.
1对象和方法
1.1对象
200201/200312，我院共收住孕产妇823例，我们选择单胎头位、无明显头盆不称、无分娩合并症及并发症、孕周在37~41 wk、无麻醉禁忌证，要求实施分娩镇痛术的初产妇100例，按产妇意愿分为自控硬膜外麻醉组和笑气组，每组各50例. 将同期、条件相似、未用任何镇痛方法分娩的50例初产妇作为对照组.
1.2方法
自控硬膜外麻醉组及笑气组孕妇均于宫口开大3 cm开始施行分娩镇痛术，笑气组产妇使用带自动控制活瓣阀的面罩，吸入含500 mL/L笑气及500 mL/L氧气的混合气体，流量为0~15 L/min，辅导产妇在宫缩开始前20~30 s，自行手持面罩，扣紧口鼻，深吸气，然后大口呼出；摘下面罩，重复2~3次，至宫缩消失. 如此反复，至宫口开全［1］. 自控硬膜外麻醉组在宫口开至2~3 cm时，取腰椎3~4间隙穿刺硬膜外腔，置硬膜外导管. 首次注入2 g/L罗哌卡因(ropivacaine， ROP)3~5 mL，如无全脊麻症状，5 min后再注入3~5 mL，留置导管，40~60 min后开启微泵，再以6~8 mL/h持续输入1.25 g/L罗哌卡因(内含芬太尼2 mg/L). 对照组孕妇未应用任何镇痛药物.
观察指标 ① 根据WHO镇痛分级标准［2］分为： 0级： 无疼痛，心情平静； Ⅰ级： 轻度腰部疼痛，心情尚可；Ⅱ级： 明显腰腹疼痛，心情不安；Ⅲ级： 强烈腰腹疼痛，心情明显不安. ② 新生儿窒息诊断标准： 新生儿窒息诊断标准采用Apgar评分，0~3分为重度窒息，4~7分为轻度窒息，8分以上为正常. ③ 临床指标： 记录3组产妇的产程时间、分娩方式、产后出血量及麻醉副反应.
统计学处理： 镇痛效果比较采用kruskalwallis秩和检验，产程时间比较、产后出血比较采用单因素方差分析，分娩方式及发生胎儿窘迫的比较采用χ2检验，新生儿窒息的比较采用Fisher精确概率法. P0.05认为有统计学意义.
2结果
2.1镇痛效果比较自控硬膜外麻醉组84%的产妇可在完全无痛状态下分娩，14%的产妇在轻度疼痛状态下分娩，笑气组仅12%的产妇可在完全无痛状态下分娩，78%的产妇在轻微疼痛状态下分娩，对照组则均有明显的腰腹疼痛，3组之间镇痛效果有统计学意义（P0.05， 表1). 表13组产妇镇痛效果比较（略） 2.2产程时间比较笑气组与硬膜外麻醉组的总产程均较对照组缩短 (P0.05， 表2). 表23组产妇各产程时间比较（略）
2.3产后出血比较笑气组、硬膜外麻醉组和对照组产妇产后出血量分别为(165±50) ，(158±48)及(160±52) mL， 笑气组与硬膜外麻醉组产后出血量与对照组比较，无统计学意义.
2.4分娩方式及发生胎儿窘迫、新生儿窒息的比较分娩方式、胎儿窘迫、新生儿窒息均无统计学意义(表3). 表33组产妇分娩方式及发生胎儿窘迫、新生儿窒息的比较（略）
2.5麻醉副反应笑气组及硬膜外麻醉组产妇均未出现麻醉副反应.
3讨论
3.1PCEA镇痛分娩的特点在施行硬膜外麻醉后5~10 min起效，镇痛基本完全，总有效率达100%，满意率达90%以上. PCEA 泵在宫口开至≥8 cm时关闭暂停镇痛，0.5 h后恢复腹肌及盆底肌张力，使产妇主动地配合完成第二产程，胎儿娩出后重新开放镇痛泵给药至会阴伤口缝合完毕.
罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，心脏毒性小，可产生感觉运动神经阻滞分离，适用于分娩镇痛［3］，加用芬太尼2 mg/L的目的是增强1.25 g/L 罗哌卡因的镇痛效果. 持续硬膜外给药既可以维持最低有效浓度，又能缩短停药后续作用时间. 剂量和用药时间均可最大限度地实现个体化. PCEA使用前，医护人员详细向产妇解释PCEA效果作用特点，消除其恐惧和紧张情绪. PCEA运转期间，医护人员应密切观察产妇情况，出现问题及时处理，以防意外发生，此种镇痛方法操作技术要求高，需要专业麻醉师施行，镇痛过程需持续静脉滴注液体，个别产妇有双下肢麻木及尿潴留，对产程有不同程度的影响.
3.2笑气吸入用于分娩镇痛的特点笑气是毒性最小的吸入性镇痛麻醉剂，通过抑制中枢神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生药理作用，对呼吸道无刺激，与血红蛋白不结合，对心、肺、肝、肾、脑及血压均无影响，有较好的镇痛作用，故被用于分娩镇痛. 其优点为显效快、使用方便、易于掌握、不需特殊设备和专职麻醉师，产妇乐于接受，从本组观察结果来看，笑气组有较好的镇痛作用，不增加产程时间，不增加助产率，对胎儿及新生儿无不良影响，对于产后出血无明显影响，但镇痛效果略低于PCEA组.
以上分析表明，自控硬膜外麻醉镇痛和笑气吸入用于分娩镇痛均有较好的镇痛效果，且对母儿无明显副作用，尤其是PCEA有很好的镇痛作用. 但PCEA需要专职麻醉师，且价格不菲，不易被低收入家庭所接受，笑气吸入应用方便，易于掌握，可推广使用，尤其可使用于基层医院.
参考文献
［1］ 区煦东，李冰，杜红姿. 笑气吸入用于无痛分娩对母儿影响的临床研究［J］. 中华妇产科杂志，2001;36：399-401.
［2］陈治军，田玉科，张咸伟，等. 罗比卡因复合芬太尼用于可行走硬膜外麻醉分娩镇痛的可行性［J］. 中华麻醉学杂志，2001;21：727-729.
［3］姚尚龙，张小铭，陈鹏，等. 罗比卡因硬膜外分娩镇痛的临床研究［J］. 临床麻醉学杂志，2000;16：544-546.