关于小肠出血25例的诊断方法

【关键词】 小肠出血
　　关键词: 小肠出血;诊断;胃肠镜检查
　　0 引言
　　消化道出血中小肠出血较少，约3%～5%［1］ .在排除了上消化道、结肠出血之后才考虑小肠出血.由于距消化道两端较远，胃肠镜不能深达;小肠较长，弯曲多，蠕动多，位置不固定等原因，明确诊断及确定出血部位有一定困难.所以研究小肠出血的诊断尤有必要.我们对25例确诊的小肠出血患者，用几种不同检出方法分析对不同部位和性质的小肠出血的诊断价值如下.
　　
　　1 对象和方法
　　
　　1.1 对象 1988/1998年南方医院和1998/2000年萧山市第一人民医院住院患者确诊小肠出血25（男16，女9）例，年龄5～62（平均38）岁.解黑便17例，鲜红色血便7例，出血时间1d～10a.所有病例均经病理活检确诊，并进行随访.
　　
　　1.2 方法 全部病例均行胃、肠镜检查，另据病变检出情况选择小肠镜6例，小肠气钡造影17例，选择性腹腔动脉造影15例和核素扫描11例;有2例剖腹探查未发现病灶，在术中行小肠镜检查确诊.
　　
　　2 结果
　　行小肠镜检查6例，阳性4例，与手术及病理诊断吻合，符合率67%;小肠气钡造影17例，阳性6例，阳性率35%;核素扫描11例，阳性5例，阳性率45%;选择性腹腔动脉造影16例，阳性9例，阳性率56%.另有2例术前经胃镜、肠镜及选择性动脉造影未发现病变，因出血量大，影响生命体征，在抗休克同时行剖腹探查仍未见病灶，最后经术中小肠镜检查明确为回肠毛细胞血管畸形（表1）.我们发现憩室、小肠肿瘤在术前检出率较高，分别为91%和100%;血管畸形在术前检查阳性率低，仅为40%;Crohn病、小肠息肉、结核病因例数少，不能用作比较.本组小肠出血的病因中，肿瘤11例，占44%，其中恶性肿瘤7例，良性肿瘤4例;血管畸形5例，占20%;小肠憩室4例，占16%;Crohn病、息肉各2例;结核1例.
　　
　　表1 小肠出血患者各种检查的阳性结果　略
　　
　　3 讨论
　　随着检查手段和仪器设备的改进以及对疾病认识的提高，小肠出血的诊断水平较前已有提高［2］ .但由于胃肠镜不易深达小肠窥视，诊断仍很困难.如果小肠出血呈间歇性，则血管造影和核素扫描也受到限制，因此，应研究小肠出血的临床特点及其各种检查方法，提高诊断水平，早发现出血部位与性质，以便及时治疗.选择性动脉造影对小肠出血既有定性又有定位诊断价值，对选择正确的止血和治疗方法提供依据，对出血量较大的病灶有较高的检出率，出血量0.5～1mL・min-1 可显示造影剂外溢［3］ .本组共有16例行此检查，9例阳性，阳性率为56%，其中肿瘤6例，血管畸形1例，憩室1例，Crohn病1例.肿瘤的阳性率较高，这与小肠肿瘤系多血管肿瘤［4］ 有关. 我们认为动脉造影对血管丰富的平滑肌瘤和平滑肌肉瘤引起的出血最有价值.本组共有5例行推进式小肠镜检查，检出空肠平滑肌瘤，空肠上段血管畸形和空肠多发性憩室各1例.因此对疑及空肠上段的病变应开展此项检查.核素扫描无痛苦，在出血量达0.1mL・min-1 即可见出血病变［5］ ;对有异位胃粘膜的美克尔憩室出血敏感性为75%～100%，但核素扫描不能用于定性诊断，也难以精确定位，核素浓集区可能是积血部位而非真正的出血部位.本组11例行此项检查，5例阳性，阳性率45%，小肠气钡造影有可能发现肠腔狭窄、扩张、溃疡、肿瘤和憩室等病变，但不能发现血管畸形.本组17例行小肠气钡造影，6例阳性，阳性率为35%，其中2例血管畸形用小肠气钡造影均为阴性.小肠出血常见的病因有:血管畸形、憩室、肿瘤等.肿瘤和憩室均有一相对较大而明显的病灶，或血运丰富;或有异位组织，易被CT，消化道钡餐或血管造影及核素扫描所发现，行剖腹探查也较易发现病灶.而血管畸形多数病灶较小，出血后血管内灌注压降低，使血管塌陷出血量减少，在行有关检查时难以发现，本组有2例回肠毛细血管畸形在剖腹探查时也找不到出血病灶.后由术中应用小肠镜检查才发现，由于小肠出血的临床表现往往无明显特征，诊断小肠出血需先排除胃、十二指肠球部和结肠的出血，因此，胃镜和结肠镜检查是必要的，应将胃镜深入到十二指肠，可发现球部和降部的肿瘤［6］ ，结肠镜能观察至回肠末端约30cm的病变，如果经胃、肠镜检查未发现病灶的消化道出血患者，应充分利用现有设备，结合临床表现选择某项检查来确诊.对急性小肠大出血或高度怀凝小肠肿瘤患者，均应进行剖腹探查，因手术探查有诊断和治疗的双重价值.
　　参考文献:
　　
　　［1］Vernava AM，Moore BA，Longo WE，Gohnson FE.Lower gas-trointestinal bleeding ［J］.Dis Colon Rectum，1997;40:846-858.
　　［2］Lu CM，Lu NH，Qian JM.Diagnosis and treatment of bleeding vascular malformation of small intenstine-A report of16cases ［J］.Chin J Dig，1997;17（2）:66-69.
　　［3］Sharma R，Gorbien MJ.Angiodysplasia and lower gastroin-testinal tract bleeding in elderly patients ［J］.Arch Intern Med，1995;155:807-812.
　　［4］Lu H，Xu XF，Ding SY.An experimental study on blood ves-sels of the frequent diseases of the small intestine ［J］.Zhongguo Yixue Yingxiang Jishu（Chin J Med Imaging Technol），1998;14（2）:160-162.
　　［5］Alavi A，Dann RW，Baum S.Scintigraphic detection of acute gastrointestinal bleeding ［J］.Radiology，1997;124:753-755.
　　［6］Wu N，Wang SJ，Sun AH，Miao JY，Hu JL.Analysis on92cases of primary tumors in the small intestine ［J］.Di-si Junyi Daxue Xuebao（J Fourth Mil Med Univ），1992;13（2）:157-158.