【关键词】 直肠癌 全直肠系膜切除
直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，局部复发仍是目前影响直肠癌预后的重要因素。全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）在有效控制直肠癌局部复发方面的作用引起了人们的普遍关注。TME技术的应用，使肿瘤的局部复发率从20% 45%降至10%以下［1］。回顾性分析我院自2003年1月—2007年2月应用TME治疗的70例直肠癌病例资料，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科2003年1月—2007年2月住院实施TME治疗患者70例。其中男性41例，女性29例，年龄33 86岁，平均59岁。直肠癌Dukes临床分期：A期13例，B期30例，C期25例，D期2例。
1.2 术前准备 本组病例均于手术前3天口服庆大霉素、甲硝唑等肠道抗菌剂；术前晚给予20%甘露醇250 ml、5%葡萄糖氯化钠溶液500 ml口服或比沙可啶肠溶片（便塞停）6片口服导泻。
1.3 手术方式 本组70例直肠癌患者均遵循TME原则完成手术。其中，Miles手术16例，前切除手术54例。手术关腹前均用5-氟脲嘧啶（5-FU）1000 mg加入生理盐水冲洗盆腔。
1.4 病理组织学类型 黏液腺癌8例，低分化腺癌18例，中分化腺癌10例，腺癌33例，印戒细胞癌1例。
2 结 果
70例直肠癌患者中，手术后并发吻合口瘘1例，经充分引流等保守治疗后治愈；无其他重大并发症。1例术后并发性功能障碍。随访过程中，1例因肝、脑、肺转移于术后1年死亡，1例术后半年盆腔局部复发，其余病例仍在随访中。
3 讨 论
3.1 术前准备 手术前肠道准备是手术成功、术后恢复良好的有利保障，也是减少术后并发症的关键。有文献报道，优良的肠道准备可使肠道内细菌减少97.42%，切口感染率下降28%。由于直肠、肛门手术后几乎100%存在厌氧菌感染，所以手术前口服肠道抗菌剂十分必要，尤其是甲硝唑的应用。本组病例采用术前口服肠道抗菌剂及导泻等方法进行术前准备，获得较好的手术效果。此外，手术前改善患者的营养状况及纠正水电解质紊乱也起着至关重要的作用。 转贴于 3.2 手术治疗 手术治疗一直是直肠癌最主要的治疗方法。20世纪80年代，Heald率先提出全直肠系膜切除能明显降低直肠癌的术后局部复发率。经过多年的临床实践，许多学者目前已经把TME作为中低位直肠癌手术的金标准。其手术要点是：①直视下，在骶前间隙中进行锐性分离；②保持盆腔筋膜脏层的完整，无破损；③肿瘤远端系膜的切除不得少于5 cm，肠管切除距离肿瘤远端2 cm。直肠系膜内即使无淋巴结转移，也隐藏着腺癌细胞巢。传统钝性分离的操作不但使直肠系膜切除不全，还可引起癌细胞播散和残留，从而导致术后局部复发。TME分离直肠系膜时采用剪刀或电刀，沿着直肠系膜周围的脏、壁层之间的无血管区进行，直至全部游离直肠系膜及直肠。这种直视下的锐性分离，视野清晰，不会损伤骶前静脉丛。另外，TME对直肠侧韧带的分离亦采用锐性分离，有利于保护盆腔神经丛。本组70例直肠癌患者均遵循TME原则进行手术，随访仅1例术后发生局部复发。
国内有学者对直肠癌逆向浸润及扩散规律进行研究显示［2-3］：①腹膜反折以下的淋巴引流是向上、向侧方扩散，无向下方的扩散；②直肠癌远侧肠管切除2 cm以上已经足够；③符合保肛适应证的低位直肠癌不会因为施行了Miles术而增加其5年生存率。因此，我们认为应用TME结合吻合器的应用，距肛门5 cm以上的直肠癌大多数可行保肛术，这样既可提高保肛率，又能保证有效地根治肿瘤、减少术后复发。
3.3 吻合口瘘 一般认为，吻合口的位置越低，越容易发生吻合口瘘。发生吻合口瘘的原因可能有以下几种：①血运不良。当切除肠系膜下动、静脉后，近端肠管的血运仅仅来自肠系膜上动脉和肠系膜下动脉在结肠脾曲处的Riolan吻合弓及结肠边缘动脉的交通支。尤其是将结肠牵到盆底进行吻合时，肠管远侧肠系膜切除过多可发生血运障碍。②吻合口张力过大。③肠道内清洁度不够，细菌繁殖，吻合口感染。④合并不同程度的肠梗阻，使肠壁扩张、水肿或营养不良，以及糖尿病等。⑤吻合器使用不当。⑥引流管放置不正确，压迫吻合口或盆腔引流不畅，渗出液积聚，吻合口感染等。
本组仅1例发生术后吻合口瘘，经积极引流保守治疗后治愈。我们的体会是首先术前进行充分的准备，包括积极纠正营养不良及维持水电解质平衡，给予口服庆大霉素、甲硝唑等肠道抗菌药物，术前晚导泻等。其次，因部分患者术前肠道准备欠佳或术后肛门括约肌痉挛，可出现早期排便或排便困难，易导致吻合口瘘。故应于术后第1日开始扩肛。早期扩肛有利于肠内容物顺利排出，可避免因肠腔压力过高而导致吻合口瘘。当然，手术中还应避免吻合口有张力。
总之，直肠癌的术后复发是一个多途径、多因素的过程，TME可明显降低直肠癌的术后复发率，值得推广。
【
参考文献
】［1］ 傅传刚.有关直肠癌全直肠系膜切除术的几个问题［J］.中国实用外科杂志，2002，22（6）：368-370.
［2］ 郁宝铭.低位直肠癌外科治疗的回顾、现状与展望［J］.中华普通外科杂志，2002，17（7）：389-391.
［3］ 汪建平.低位直肠癌保肛手术的回顾和思考［J］.大肠肛门病外科杂志，2003，9（2）：69.