【摘要】 探讨旋后外旋和旋前外旋型踝关节骨折的诊疗方法。【方法】对３９例患者采用手法复位、石膏和夹板外固定，结合功能锻炼和中药熏蒸（药物组成：伸筋草、透骨草、鸡血藤、宽筋藤、桃仁、红花、当归、川芎、没药、苏木、骨碎补、续断、牛膝、桂枝）等综合治疗措施。【结果】整复后X线摄片显示，３９例骨折端全部对位良好;固定时间为６～１１周，平均为８周;骨折均愈合，临床愈合时间为５３～８４d。疗效评定结果：优２８例，良６例，可３例，差２例，优良率达８７.２％。【结论】针对不同类型的踝关节骨折采用不同的复位手法，并结合功能锻炼和中药熏蒸治疗，取得满意的疗效。
【关键词】 踝关节骨折 中医疗法 中医正骨固定术
旋后外旋、旋前外旋型踝关节损伤是较常见的踝关节损伤，自１９９９～２００５年，我们先后收治旋后外旋和旋前外旋型骨折３９例，依据其不同分型分别采用不同方法治疗取得了满意的效果，现报道如下。
1 临床资料
观察病例共３９例，男２６例，女１３例;年龄２０～６５岁，平均４５.５岁;骨折原因：下台阶及骑车跌倒扭伤２５例，交通肇事伤１２例，坠落伤２例。按ＬaugeHansen分型：旋后外旋型２８例，其中Ⅲ度１７例，Ⅳ１１例;旋前外旋１１例，其中Ⅲ度７例，Ⅳ度４例。全部病例均为闭合性骨折。伤后至来诊时间为１h～7d，平均３.２d。
2 治疗方法
2.1 复位手法
损伤后即刻就诊者不用麻醉，肿胀严重、骨折移位明显者，采用坐骨神经麻醉。以旋后外旋型为例，患者仰卧、屈膝，两助手分别握持骨折近端与远端，先按骨折畸形方向顺势牵引，待畸形消失后，助手持足内旋，矫正其外旋畸形，术者双手拇指置于外踝骨折远端，余四指环抱骨折近端，推远端向内侧、拉近端向外侧、同时内翻背伸踝关节，纠正外踝及距骨移位，维持患踝内旋、内翻、背伸位，术者以拇指向上向后推挤内踝使其复位，然后术者以双手拇指顶住后踝骨折远端，四指固定骨折近端，双拇指推挤远折端，自跟骨后侧向前推拉足部，并将胫骨下端向后方推移，始可达到后踝骨折的复位，然后术者双手掌根部用力环抱、相对挤压纠正下胫腓联合分离移位，复位后由助手维持足踝的内旋、内翻、背伸位。旋前外旋型，同样根据损伤机制向相反方向进行手法复位。
2.2 固定方法
测量患肢石膏长度（自腓骨小头下至内侧平均长度），采用"Ｕ"字型石膏固定，固定范围足以使石膏固定到内、外、后踝并保持内旋、内翻、背伸位，定期给予拍片复查，严密观察患肢血液循环、肿胀情况以及石膏是否松动，如断端移位应及时矫正，重新固定。根据骨折愈合情况，石膏固定４周后改中立位超踝夹板固定３～６周。
2.3 功能锻炼
指导患者进行规范的功能锻炼，首先是肌力的恢复，在非完全负重的情况下练习踝关节背伸、跖屈，一伸一屈为1次，每天１００～３００次;肌力恢复后，完全练习屈伸、旋转，此时重点在于肌力及对平衡功能的锻炼和正确步态的练习;最后是患肢单腿站立进行足重力功能的锻炼，但应循序渐进，不宜强行锻炼、过度负重。
2.４ 中药熏蒸
待骨折临床愈合后，给予中药熏洗，药用伸筋草、透骨草、鸡血藤、宽筋藤各３０g，桃仁、红花、当归、川芎、没药、苏木、骨碎补、续断、牛膝、桂枝各１５g。将药置布袋中于盆中浸泡３０min，加水煮沸，将患肢架于盆上熏蒸踝部２０min（防止蒸汽烫伤），待药液渐温后将患肢浸泡３０min。每日熏蒸浸泡１～２次，每剂３d，１５d为１个疗程。
3 疗效标准与治疗结果
3.1 疗效评定标准
优：无痛，无畸形，功能正常或接近正常，Ｘ线摄片示骨折愈合。良：劳累后踝关节轻度疼痛或不适，背伸或跖屈受限在１０°～１５°，X线摄片示骨折愈合无畸形。可：时感踝关节无力，背伸跖屈受限１６°～20°，X线摄片显示轻度畸形。差：踝关节负重即痛，需扶拐行走，背伸跖屈受限３０°，外观及X线明显畸形。
3.2 治疗结果
本组３９例，整复后Ｘ线摄片显示，骨折端对位良好，踝穴关系恢复正常２８例;固定时间６～１１周，平均为８周;骨折均愈合，临床愈合时间为５３～８４d，平均５８d。按以上标准评定，优２８例，占７１.８％;良６例，占１５.４％;可３例，占７.７％;差2例，占5.1%；优良率达87.2%。 4 讨论
踝关节损伤分类方法有多种，我们采用LaugeHansen分类法，主要是因该法能够明确地表达出受伤时的姿势、外力的方向及韧带损伤和骨折间的关系，对临床中手法整复固定有具体的指导意义。（１）旋后外旋型：为最常见的损伤类型。足在旋后位上，距骨受到外力或小腿内旋而距骨受到相对外旋的外力，距骨在踝穴内以内侧为轴向外后方旋转，冲击外踝向后。首先是下胫腓前韧带断裂或胫骨结节撕脱骨折;腓骨发生斜形骨折，骨折线由前下向后上，距骨进一步外旋，并向后方移位导致后联合韧带损伤和后踝骨折，距骨向后脱位，内侧结构三角韧带损伤或内踝骨折。（２）旋前外旋型：足于受伤时处于旋前位，三角韧带牵扯而紧张，当距骨在外踝内受到外旋外力时，踝关节内侧结构首先损伤而丧失稳定性，距骨以外侧为轴向前外侧旋转移位。内侧结构先受损，表现为三角韧带断裂或内踝撕脱骨折;这样距骨的内侧壁便可以向前移位，距骨外旋，迫使腓骨沿其纵轴旋转扭曲，导致前联合韧带断裂，然后是骨间韧带的断裂，导致踝关节上６～１０cm处腓骨干的骨折。此时，旋转的距骨脱离位于内侧的胫骨，胫腓骨分离，最后导致后联合韧带的损伤可发生后踝的撕脱骨折。本组病人在手法复位固定时均应根据其损伤机制、足踝的位置进行。因此，了解踝关节损伤机制和分型的判断将对踝关节的治疗带来许多便利，可以提高手法复位治疗水平。
由于本组病例均为Ⅲ°～Ⅳ°踝关节骨折，骨折不稳定，骨折端容易移位，我们充分利用石膏和夹板固定踝关节骨折各自的优点，早期采用"Ｕ"字型石膏固定内、外、后踝并保持内旋、内翻、背伸位。石膏固定容易保持踝关节内旋、内翻、背伸位９０°位置，防止骨折再移位，定期给予摄片复查，严密观察患肢血液循环、肿胀情况以及石膏是否松动;而夹板固定Ⅲ°～Ⅳ°踝关节骨折，早期不容易控制踝关节在旋转、内翻、背伸位９０°位置，骨折端容易移位，且常常使用纸垫，影响患肢血液循环，肿胀明显，出现张力水泡;在骨折中后期改用夹板固定，便于踝关节功能锻炼，促进踝关节消肿和骨折愈合，这与中西医结合治疗骨折提出的"筋骨并重"、"动静结合"治疗原则相吻合，也符合其生物力学要求。
对下胫腓联合分离和后踝骨折块的治疗，从解剖上看，踝关节面比髋膝关节面小，其承受的体重大于髋膝关节，且踝关节接近地面，作用于踝关节的承重力无法得到缓冲，因此对踝关节骨折的治疗要求更高;踝关节骨折伴踝关节脱位属复杂疑难病例，治疗要求解剖复位，只有正确复位，才能有较好的疗效和减少创伤性关节炎的发生。我们根据骨折类型，结合X线情况，正确分析判断下胫腓联合水平面骨间膜或骨间韧带损伤情况、下胫腓联合是否完全分离和后踝骨折块的大小，重视下胫腓联合分离和后踝骨折块的解剖复位，取得较好的效果。
踝关节骨折的功能康复锻炼也是至关重要，我们采用中药熏蒸，结合踝关节功能锻炼和中医手法疏筋，使踝关节功能得到很好的恢复。
参考文献
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