作者：张忠，钟晓玲，罗陆一，杨焕斌
【摘要】 【目的】研究益气温阳、活血利水中药对常规西药治疗充血性心力衰竭(简称心衰)的协同作用及其对神经内分泌因子的影响。【方法】将心功能为Ⅱ～Ⅳ级，中医辨证属气(阳)虚血瘀兼水饮证的心衰患者70例随机分为西医常规治疗组(简称西药组，28例)和常规治疗加中药组(简称中西药组，42例)。两组均给予地高辛、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等常规抗心衰治疗，中西药组在此基础上给予益气温阳、活血利水中药(药物组成：生黄芪、太子参、仙灵脾、仙茅、葶苈子、益母草、桃仁、茯苓、泽泻、桂枝、炒酸枣仁、甘草)口服治疗，4周为1个疗程。观察两组临床疗效及治疗前后心功能、神经内分泌因子的变化情况。【结果】中西药组显效24例，有效16例，无效2例，总有效率为9524%；西药组显效19例，有效4例，无效5例，总有效率为8214%；两组比较，中西药组疗效优于西药组(Ｐ＜００1)。在心功能变化方面，两组治疗后左室射血分数(EF)、左室短轴缩短率(FS)、心脏指数(CI)等参数与治疗前比较均有显著性差异(Ｐ＜００1)，中西药组EF、CI的改善较西药组明显(Ｐ＜００1)。在神经内分泌因子的变化方面，两组治疗后血中的心房肽(ANP)、血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)、内皮素(EF)水平均较治疗前下降(Ｐ＜００５)，且中西药组较西药组下降更明显(Ｐ＜００５)。【结论】益气温阳、活血利水中药对心衰有辅助治疗作用，其机理可能与其协同西药有效降低血中ANP、ATⅡ、ET等神经内分泌因子水平有关。
【关键词】 心力衰竭，充血性/中西医结合疗法；益气；温阳；活血；利湿
【Objective】To investigate the synergistic action of therapy of strengthening Qi，warming yang，activating blood to promote diuresis on routine western medicine for congestive heart failure (CHF) and to observe its effect on neuroendocrine factors.
【Methods】Seventy CHF patients with cardiac function of grade Ⅱ～Ⅳ which were classified into Qi deficiency and blood stasis complicated with fluid retention，were randomized into groups A (n=42) and B (n=28).Group B received routine treatment with digoxin，diuretics，angiotensin converting enzyme inhibitors and β receptor antagonists.Group A additionally received oral use of decoction of herbal medicines of Radix Astragali，Herba Epimedii，Herba Leonuri，Rhizoma Alismatis，etc.，which has the actions of strengthening Qi，warming yang，activating blood to promote diuresis.Four weeks constituted one treatment course.The therapeutic effect as well as the changes of cardiac function and neuroendocrine factors before and after treatment was observed.
【Results】In group A，24 were markedly effective，16 effective，2 ineffective and the total effective rate was 9524%;in group B，19 were markedly effective，4 effective，5 ineffective and the total effective rate was 8214%.The therapeutic effect in group A was superior to group B (P＜001).The cardiac function parameters of ejection fraction (EF)，fractional shortening(FS) and cardiac index were improved in the two groups as compared with those before treatment (P＜001)，and the improvement of EF and CI in group A was superior to group B (P＜001).The neuroendocrine factors of atrial natriuretic peptide (ANP)，angiotensin Ⅱ (ATⅡ)，endothelin (ET) were decreased in the two groups (P＜005 compared with those before treatment)，in particular in group A (P＜005 compared with group B).
【Conclusion】Herbal medicines with the actions of strengthening Qi，warming yang，activating blood to promote diuresis have an assistant action on the treatment of CHF，and their mechanism may be related to the decrease of neuroendocrine factors of ANP，ATⅡand ET.
Key words：HEART FAILURE，CONGESTIVE/TCMWM therapy；STRENGTHENING QI；WARMING YANG；ACTIVATING BLOOD；REMOVING DAMPNESS
充血性心力衰竭(简称心衰)是各种心血管疾病的严重阶段，其发病率和病死率高，治疗棘手，因而成为临床研究的重点和难题。现代医学对心力衰竭病理生理的认识及对策均有显著进展，但心衰患者的预后并不乐观。西医治疗心衰的主要药物包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂、洋地黄、β受体阻滞剂等。近年来中医在心力衰竭的证候研究、病因病机探讨、治疗方面积累了一定的经验。为进一步了解中药在治疗心衰中的作用，我们进行了如下临床研究。
1资料和方法
11病例选择标准
111西医诊断标准参照1993年卫生部《中药新药临床研究指导原则》［１］和美国纽约心脏学会(NYHA)心功能分级标准制定本研究的标准。
112中医气(阳)虚、血瘀、水饮证的诊断标准参照《中医证候鉴别诊断学》［２］制定。慢性充血性心力衰竭中医辨证属于气(阳)虚并有瘀血阻滞、水饮内停的本虚标实证。主证：(1)心悸、气短，劳则加重；(2)肢冷畏寒；(3)舌暗淡、紫暗或有齿痕、瘀斑；(4)脉沉、沉弦、弦紧或沉涩。次证：(1)水肿，腰以下肿甚；(2)汗出；(3)动则喘甚；(4)咳嗽，痰多稀薄；(5)口唇青紫；(6)小便少或大便溏。
113病例纳入标准(1)临床明确诊断为冠心病、高血压病、扩张型心肌病，心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者；(2)同时符合上述中医气(阳)虚、血瘀水饮证的诊断标准，具备主证3项，其中(1)、(2)项必备，且具备次证中的(1)项和其他任何1项。
114病例排除标准(1)年龄小于18岁或超过70岁；(2)妊娠期或哺乳期女性患者；(3)急性心肌梗死发生的心力衰竭；(4)肝、肾等重要脏器功能衰竭导致的心力衰竭；(5)各种难以纠正的心律失常(f心率＜60次/min或f心率＞130次/min)者；(6)血糖未得到有效控制的糖尿病患者；(7)血压超过159/99?mmHg并未得到有效控制的高血压病患者；(8)未满规定观察期而中断治疗，无法判断疗效或不按规定用药而影响疗效或对本药过敏者。
12临床资料所有病例均来自广东省深圳市中医院心内科、重症监护室(ICU)住院患者，共70例。将所观察病例按２∶３比例和收治时间先后顺序随机分为常规西医治疗组(简称西药组)和常规西医治疗加中药组(简称中西药组)。西药组28例，男15例，女13例；年龄４８～７０岁，平均(6603±534)岁；病程6个月～15年，平均(698±567)年；心功能Ⅱ级者15例，Ⅲ级者10例，Ⅳ级者3例；病因：冠心病16例，高血压病11例，其中冠心病合高血压病3例，扩张型心肌病1例；合并症：陈旧性心肌梗死10例，糖尿病6例，高脂血症2例，频发房性早搏3例，Ⅰ度房室传导阻滞2例，室内传导阻滞3例。中西药组42例，男23例，女19例；年龄４５～７０岁，平均(6575±641)岁；病程3个月～１７年，平均(681±638)年；心功能Ⅱ级者22例，Ⅲ级者15例，Ⅳ级者5例；病因：冠心病24例，高血压病17例，其中冠心病合高血压病3例，扩张型心肌病1例；合并症：陈旧性心肌梗死16例，糖尿病10例，高脂血症4例，频发房性早搏6例，Ⅰ度房室传导阻滞2例，室内传导阻滞1例。基线状态下两组病人的年龄、性别、心功能分级、心率、血压等临床特征相似，经χ２检验，差异均无显著性意义(Ｐ＞００５)，具有可比性。
14观察指标及方法
141神经内分泌因子专项检查血液中心房肽(ANP)、血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)、内皮素(ET)含量的测定均采用放射免疫法。
142心功能检查用HP2500超声心动图仪测定左心功能，患者取左侧卧位，取心尖标准四腔心切面，采用单平面改良Simpson法计算左室射血分数(EF)及心脏指数(CI)，取胸骨旁左室长轴切面测量左室舒张末内径及收缩末内径，计算左室短轴缩短率(FS)，连续测3个心动周期取平均值。
2结果
21两组临床疗效比较中西药组的总有效率较西药组为高(Ｐ＜００1)，结果见表1。
22两组治疗前后心功能参数比较两组治疗后EF、FS、CI均比治疗前升高(Ｐ＜００1)，其中中西药组EF、CI的改善较西药组明显(Ｐ＜００1)，结果见表2。
23两组治疗前后ANP、ATⅡ、ET水平比较两组治疗后血中ANP、ATⅡ、ET水平均较治疗前下降(Ｐ＜００５)，但中西药组较西药组下降更明显(Ｐ＜００５)，结果见表3。
表1两组临床疗效比较 略
表2两组治疗前后心功能变化比较 略
3讨论
慢性充血性心力衰竭是各种严重器质性心脏病的终末期表现，病程长，证候复杂，治疗棘手。根据临床表现，涉及中医学“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“喘证”、“痰饮”、“心痹”等范畴。中医认为“心主血脉”、“诸气皆属于肺”、“肾者水脏，主津液”。心主血即全身血液在脉中运行依赖于心脏的搏动(即心气推动、阳气温煦)而输送到全身发挥其濡养作用。肺主气即肺主宰一身之气和呼吸之气，肺的呼吸均匀、和调是气的生成和气机调畅的根本条件。肾主水即肾对于体内津液的输布和排泄、维持体内代谢平衡起重要的调节作用。从现代中西医学角度看，心主血、肺主气、肾主水涉及到肾素—血管紧张素醛固酮系统(RAAS)、免疫代谢等多种功能，对全身的生理功能有调节整合作用，特别与心功、心率、心律、呼吸等密切相关［3-4］。中医认为心衰的发生发展在于心、肺、肾的功能紊乱，并将心衰归属于心悸、咳喘、水肿、积聚等范畴。左心衰多是心悸、咳喘并存；右心衰则多是心悸、水肿、积聚兼见。其病机是气虚血瘀、阳虚水泛、阴虚生热、聚湿成痰，从而出现心悸，短气，喘息动则尤甚，不能平卧，少寐，尿少浮肿，腹胀纳少，舌质淡或暗，苔薄白或黄腻，实为本虚标实。本研究纳入的研究对象为气(阳)虚兼血瘀水饮证，其本虚以气虚、阳虚为主，标实以瘀血、水饮、痰湿居多。方中生黄芪、太子参益气，仙茅、仙灵脾温阳；益母草、桃仁活血利水，葶苈子泻肺利水，茯苓、泽泻淡渗利水；桂枝既可温阳以化饮，又能化气以利水；炒酸枣仁养血安神，因神安则气正，神惊则气乱，而心乃神之居，故宁心安神则心气得正，阳气来复，有利于心衰的纠正。诸药合用，有益气温阳、活血利水之功。益气温阳、活血利水法可能通过调节ANP、ET、ATⅡ的动态失衡而改善血管内皮细胞功能，有利于血管舒缩功能的改善；同时可能改善心肌细胞增殖，减轻心室重构，从而对心衰的预后有利［5-6］。本研究中西药组治疗后血中ANP水平下降，一方面表明益气温阳、活血利水法治疗有效，对心衰患者的预后有利；另一方面，由于心衰时交感神经系统(SNS)兴奋，使水、钠潴留，心脏容量负荷增加，心房压力增加，刺激ANP合成和释放增加，而ANP水平下降表明心房压力的减轻，间接反映了SNS、RAAS活性的降低。本研究显示对于心衰属气(阳)虚兼血瘀水饮患者在西药常规治疗基础上加用益气温阳、活血利水中药比单用西医抗心衰常规治疗更能提高临床疗效。
【参考文献】
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