免疫性不孕症与慢性生殖道炎症的有关性及中药干预的临床分析

]关键词】 不育症 女（雌）性/中药疗法 抗精子抗体 慢性生殖道炎症 清湿化瘀合剂/治疗应用
　　益肾活血1号方/治疗应用
　　不孕症的发生率近年来呈上升趋势，在不孕不育夫妇中血清抗精子抗体阳性（AsAb＋）者，男性约占9％，女性占15％［1］。本研究从临床角度探讨慢性生殖道炎症与抗精子免疫性不孕的相关性，并评价中药清湿化瘀合剂、益肾活血I号方对抗精子免疫性不孕患者的治疗作用。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 病例选择标准
　　1.1.1 西医诊断标准 不孕症、慢性生殖道炎症的诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》［2］、《女性不孕症的中西医结合诊疗标准》［3］以及《妇产科学》［4］有关章节制定：①婚后夫妇同居1年以上，性生活正常，未避孕而未受孕者；或曾孕育过，未避孕1年以上未再受孕者；②妇科检查子宫后倾，活动受限，有压痛，一侧或两侧附件增粗、增厚、或有包块或有压痛；③血清抗精子抗体阳性；④基础体温（BBT）双相或B超提示有排卵；⑤子宫输卵管通水和造影提示输卵管双侧或一侧通畅，或通而不畅。
　　1.1.2 中医辨证标准 参照《中医妇科学》［5］和《中药新药临床研究指导原则》［2］中有关标准制定：（1）肾虚血瘀型：①不孕；②腰脊酸痛（外伤性除外）；③胫酸膝软或足跟痛；④耳鸣或耳聋；⑤尿后有余沥或失禁；⑥性欲减退；⑦小腹或少腹疼痛；⑧舌淡黯，或有瘀斑瘀点；⑨脉沉涩，或沉弱。以上具备①⑧⑨和②～⑦中任何1项即可诊断。（2）湿热瘀结型：①不孕；②小腹疼痛，拒按；③带下量多色黄；④口渴不欲多饮；⑤大便泄泻；⑥小便短黄，或涩痛；⑦舌黯红或有瘀斑瘀点，苔黄腻；⑧脉滑数或弦涩。以上具备①⑦⑧和②～⑥中任何1项即可诊断。
　免疫性不孕症与慢性生殖道炎症的相关性及中药干预的临床研究1.1.3 纳入标准 凡符合西医诊断标准，中医辨证为肾虚血瘀型、湿热瘀结型，年龄在22～40岁，并排除由于生殖器官畸形、排卵功能障碍、双侧输卵管阻塞、盆腔肿瘤等引起的不孕症，即可纳入本观察。
　　1.2 一般资料 选择自2003年1月至2005年4月广州中医药大学第一附属医院妇科诊治的200名不孕患者，全部病例均经血清抗精子抗体检测，筛选出符合纳入标准的受试者58例，年龄21～38岁，平均（28.59±3.27）岁，不孕病程1～15年，平均（3.84±2.38）年。生殖道炎症情况：感染衣原体（CT）或支原体（UU）共10例，宫颈糜烂8例，子宫炎3例，输卵管炎25例，混合感染（指宫颈糜烂合并子宫炎症，或宫颈糜烂合并输卵管炎症，或子宫炎合并输卵管炎症，或3者皆具备）22例。
　　58例患者中肾虚血瘀组18例、湿热瘀结组20例、西药组20例，3组年龄、不孕年限、生殖道炎症情况等方面的比较见表1，经统计学检验，差异均无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。另选择来自门诊体检的健康妇女20例设为正常对照组。 表1 各组年龄、不孕年限、生殖道炎症分布情况比较
　　1.3 治疗方法
　　1.3.1 肾虚血瘀组　　以益肾活血I号方（由菟丝子20g、当归12g、桃仁12g、茺蔚子15g、熟地15g、女贞子15g、枸杞子15g、金樱子18g等10味中药组成）治疗，每日1剂，水煎服，经期停服。
　　1.3.2　　湿热瘀结组　　以清湿化瘀合剂（由丹参20g、败酱草20g、茵陈15g、王不留行20g、黄柏12g、蒲公英15g、郁金12g、车前草20g、桃仁12g等11味中药组成）治疗，每日1剂，水煎服，经期停服。中药方剂由广州中医药大学第一附属医院门诊中药房统一代煎。
　　1.3.3　　西药组 口服强的松（广东华南药业有限公司生产），每次5mg，3次/d；卡斯迈欣（克拉霉素，杭州中美华东制药有限公司生产），每次0.25g，2次/d，经期或经后服用，连服7d。
　　所有患者在治疗期间采用避孕套避孕。治疗3个月为1个疗程，观察1～2个疗程。停药后随访1年，观察妊娠情况。
　　1.4 观察指标 （1）AsAb＋合并慢性生殖道炎症在不孕症患者中的分布情况。（2）临床疗效及妊娠情况。（3）治疗前后血清AsAb定量测定：采用酶联免疫吸附（ELISA）法（由广州中医药大学妇科实验室采用德国IBL公司生产的抗精子抗体检测试剂盒），操作过程严格按说明书进行，在酶标仪上450 nm处读D值，根据标准曲线查出其浓度，检测结果显示标准曲线与试剂盒提供曲线吻合。（4）外周血淋巴细胞亚群、自然杀伤细胞（NK细胞）及白细胞介素-6（IL6）测定，均由广州中医药大学第一附属医院中心实验室进行检测。外周血淋巴细胞亚群（CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋）及NK细胞采用流式细胞术进行测定，由美国Beckman Coulter公司生产的ALTRA型流式细胞仪测定，试剂为CD3＋/NK、CD4＋/CD8＋双色直标单克隆抗体及溶血剂，由IMMUNOTECH公司提供；IL6定量水平测定采用双抗体ELISA法（试剂盒购至深圳晶美生物有限公司），操作过程严格按说明书进行，检测结果显示标准曲线与试剂盒提供曲线吻合。（5）AsAb与各因素相关性分析。
　　1.5　　疗效标准　　参照《中药新药临床研究指导原则》［2］中不孕症的疗效标准拟定。治愈：经1～2个疗程治疗后，1年内妊娠；或抗精子抗体AsAb转阴。有效：经1～2个疗程治疗后，AsAb含量下降1/2以上、实验室指标及临床症状有改善，但1年内未妊娠。无效：经1～2个疗程治疗后，AsAb含量下降不足1/2，实验室指标及临床症状改善不明显。
　　1.6　　统计学方法　　全部数据采用SPSS 12.0软件进行统计分析。
　　2　　结果
　　2.1　　AsAb+合并慢性生殖道炎症在不孕症患者中的分布情况 200例不孕症患者中原发性不孕91例，继发性不孕109例，其中AsAb阳性96例，阳性率为48％。而合并生殖道炎症者122例中AsAb＋62例，占阳性率的64.58％；非炎症者78例中AsAb＋34例，占阳性率的35.42％。炎症与非炎症AsAb＋阳性率比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。
　　2.2 3组临床疗效比较 从表2可见，肾虚血瘀组、湿热瘀结组、西药组总有效率分别为77.8％、75.0％、70.0％，3组疗效比较，差异无显著性意义（P＞0.05），提示3组疗效相仿。肾虚血瘀组治愈5例中妊娠2例，湿热瘀结组治愈7例中妊娠2例，西药组治愈7例中妊娠1例。 2.3 各组治疗前后血清AsAb定量测定变化比较 从表3可见，益肾活血Ⅰ号方、清湿化瘀合剂可使明显升高的血清AsAb水平降低，与治疗前比较，差异有显著性意义（P＜0.01），但3组间比较差异无显著性意义（P＞0.05）。 表2 3组临床疗效比较表3 各组治疗前后血清AsAb定量测定变化比较PostT肾虚血瘀组（A）18197.76±67.96164.00±78.34①湿热瘀结组（B）20210.70±69.75141.61±94.57①西药组（C）　　20196.10±63.36158.87±89.38①统计方法：配对t检验；①：P＜0.01，与治疗前比较（vs preT in the same group）2.4　　各组治疗前后外周血淋巴细胞亚群、NK细胞水平及IL6变化比较 从表4可见，治疗前与正常对照组比较，湿热瘀结组CD8+水平降低， CD4+、CD4+/ CD8+、NK细胞水平升高，而肾虚血瘀组的CD4+ 、CD8+水平降低，CD4+/CD8+、NK细胞水平升高。治疗后肾虚血瘀组和湿热瘀结组CD8+水平升高，CD4+/CD8+ 、NK细胞水平下降，治疗前后及与西药组比较差异均有显著性意义（P＜0.05或P＜0.01）。治疗前湿热瘀结组和西药组的血清IL6水平升高，肾虚血瘀组的血清IL6水平降低，经治疗后湿热瘀结组和西药组的血清IL6水平降低，肾虚血瘀组的血清IL6水平有一定程度的升高，与治疗前比较差异有显著性意义（P＜0.01），组间比较差异也有显著性意义（P＜0.05或P＜0.01）。
　　2.5 血清AsAb与各因素相关性分析 从表5可见，经多元回归分析结果显示，血清AsAb与IL6、CD4+/CD8+、炎症程度及炎症病程之间呈显著正相关。表4 各组治疗前后外周血淋巴细胞亚群、NK细胞水平及IL6变化比较 表5 血清AsAb与各因素相关性分析
　　3 讨论
　　AsAb是导致免疫性不孕的主要原因，而生殖道炎症、生殖道屏障受到破坏和免疫功能紊乱是产生AsAb的重要因素。本研究200例不孕症患者中AsAb+的阳性率为48％，比文献报道AsAb免疫性不孕的发病率稍高［1］，可能与本研究所纳入的病例合并有生殖道炎症者较多有关。在122例合并生殖道炎症的不孕症患者中，AsAb+的阳性率为64.58％，78例非炎症者中AsAb+的阳性率为35.42％，可见生殖道炎症与AsAb的产生有一定的联系。近年来，大量的临床报道认为衣原体、支原体感染和抗精子抗体发生率之间存在着显著的相关关系，本研究中58例炎症性抗精子抗体阳性免疫性不孕患者均进行了UU培养＋MH培养＋CT检测。但治疗前阳性率仅为17％，与文献报道不符［6］，考虑与样本含量不足有关。
　　AsAb的产生机制，目前尚不十分明了，但较肯定的是机体发生了免疫功能的紊乱，研究发现其主要表现为细胞介导的免疫功能紊乱［7］。本研究发现，CD4+/CD8+比值与血清AsAb呈正相关性，而且患者T淋巴细胞亚群的CD8+ 明显减少和CD4+/CD8+ 比值明显增加。由于抑制性T细胞（Ts）降低，不能调控亢进的辅助性T细胞（Th），Th分泌过多有害的细胞因子，刺激B细胞的活性与增殖，B细胞明显增加，促进淋巴细胞对精子抗原的免疫反应，产生抗精子抗体，导致AsAb阳性，进而影响孕育。IL6是炎症介导活性的细胞因子的一种，本研究IL6与血清AsAb呈正相关，考虑是生殖道炎症时，激活的单核-巨噬细胞及淋巴细胞产生异常增加的IL6，同时刺激B细胞的活化和增殖，促进淋巴细胞对精子抗原的免疫反应，产生AsAb。
　　中医学认为，本病病机主要是肾虚冲任损伤，急性期以感染邪毒或湿热内蕴为主，慢性期则久病及肾入络［8］。益肾活血I号方是在罗元恺教授指导下研制的经验方，有补肾养血、活血祛瘀之功效；清湿化瘀合剂有清热化湿、活血化瘀之功效。本研究结果提示，清湿化瘀合剂通过有效控制炎性反应，从源头上清除产生AsAb的病因。益肾活血I号方可以提高机体的免疫功能，增强机体对炎症的反应性。二方既可提高已被减弱的免疫稳定功能，又抑制了亢进的异常免疫反应，通过调节Th /Ts（CD4+/CD8+）的偏移来调整机体的免疫功能，使Ts与Th保持平衡，清除AsAb和避免AsAb的进一步产生，促进妊娠。

【

参考文献

】
［1］刘静君.李广文教授治疗免疫性不孕症的经验［J］.中医函授通讯，1999，18（5）：10.

［2］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［S］.第1辑.1993.

［3］中国中西医结合妇产科专业委员会.子宫内膜异位症、妊娠高血压综合征及女性不孕症的中西医结合诊疗标准［S］.中西医结合杂志，1991，11（6）：376.

［4］乐杰.妇产科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：268-279，381-383.

［5］张玉珍.中医妇科学［M］.北京：中国中医药出版社，2002：320-327.

［6］于锦玉，谈小秀.女性不孕中UU、CT感染与抗精子抗体的关系探讨［J］.广西医学，2004，26（7）：1038.

［7］王苏梅，邱毅，王志新.抗精子抗体与不育［J］.生殖与避孕，1996，16（1）：7.

［8］罗颂平，张玉珍，梁国珍，等.免疫性自然流产与免疫性不孕的中医治疗［J］.医学研究通讯，1999，8（4）：589.