关于后路全椎板减压椎间融合术治疗腰椎间盘突出症合并椎间不稳的疗效观察

【摘要】 探讨腰椎间盘突出症合并椎间不稳手术适应症的选择及手术疗效。【方法】 对58例经系统保守治疗或单纯开窗减压髓核摘除术治疗后效果不佳的腰椎间盘突出症合并椎间不稳患者，均行后路全椎板减压椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术治疗。【结果】54例获得随访，平均随访13个月，根据日本骨科学会（JOA）评分标准评估：优37例，良 13例 ，一般 4例，优良率达 92.59％。术后3个月经X线摄片检查，52例椎间植骨融合，植骨融合率达96.30％。 【结论】腰椎间盘突出症合并椎间不稳患者，宜行后路全椎板减压椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术，其疗效令人满意。
【关键词】 椎间盘移位/外科学 腰椎不稳 椎间盘切除术 椎板切除术 椎间融合
　　腰椎间盘突出症合并椎间不稳的患者经系统保守治疗或单纯开窗减压椎间盘摘除术效果欠佳，这一现象已引起临床工作者的重视。广州中医药大学第一附属医院脊柱专科自2004年1月至2006年6月共收治此类患者58例，采用后路全椎板减压椎间盘摘除椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术治疗取得了良好的效果，现报道如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 观察病例共58例，男26例，女32例；年龄 30～40岁 8例，41～50岁23例，51～60岁19例，60岁以上8例，平均年龄47.9岁；病程1～17年；病变部位：单节段突出伴不稳30例，其中L4～512例，L5～S118例；两节段突出伴单节段不稳19例，L3～4～5 3例，L4～5～S1 16例；两节段突出伴两节段不稳9例，L3～4～5 2例，L4～5～S1 7例。滑脱的节段：L4～5 29例，L3～4 6例，L5～S1 15例，L3～4、L4～5 3例，L3～S1 3例。
　　1.2 临床表现 腰腿痛45例，间歇性跛行40例，下肢麻木34例，腰椎不稳交锁现象34例。
　　1.3 影像学检查 全部病例均行X线摄片、CT及MRI检查。X线正侧位及过伸过屈侧位摄片示：过伸过屈位片提示椎间不稳；腰椎CT及腰椎MRI提示：腰椎间盘突出。
　　1.4 病史资料 58例中49例曾经系统保守治疗3～6个月效果不佳，9例曾行单纯开窗减压髓核摘除术（在我科手术4例，外院手术5例；第1次术后无改善者4例，术后3～6个月病情反复者5例），经治疗后仍有腰痛或腰痛伴下肢放射痛或间歇性跛行，严重影响生活及工作。
　　2 方法
　　2.1 诊断方法 评定腰椎稳定性采用美国Ｐosner［1］ 的诊断标准：过伸过屈位X线摄片示水平前移（滑移距离/滑移椎体前后径）超过8％（L1～L5节段）或超过6％（L5～S1），后移（后移距离/滑移椎体前后径）超过9％（L3～S1），角度移位超过10°。使用CT测量椎管横矢状径。
　　2.2 手术方法 所有病例均采取气管插管全麻，采用后路正中切口，行全椎板切除、椎间盘摘除、椎弓根系统内固定、椎体间植骨，术中注意彻底减压、充分植骨以恢复椎间隙高度，探查神经根管，尽量保留小关节。
　　2.3 术后处理 术后切口置负压引流，常规使用抗生素3～6d，连续3d静脉滴注甘露醇（125 mL/次，2次/d）、地塞米松（10 mg/次， 1次/d）。 术后1～2周在腰围保护下下床活动，随访病例术后1周、3个月、6个月复查腰椎正侧位X片。
　　2.4 评价方法
　　2.4.1 疗效评价 根据日本骨科学会（JOA） 评分法［2］ ： 改善率R= （术后评分- 术前评分） / （15 - 术前评分） ×100 ％。其中R≥75 ％为优， 50 ％≤R＜74 ％为良，25％≤R ＜49 ％为一般， R小于24 ％为差。
　　2.4.2 椎间植骨融合评定标准 术后行X线摄片检查，了解植骨块是否融合，参考Brantigan的标准［3］，植骨区有连续的骨小梁桥接融合区，植骨周无透亮带，怀疑存在椎间融合不佳时，行腰椎过伸过屈位Ｘ线摄片进行核实，测得病变间隙椎间夹角大于4°，固定器钉棒夹角变化，则认为椎间融合不佳。
　　3 结果
　　58例患者均无手术并发症，术中出血平均约350 mL，术后有5例出现单侧下肢放射痛（4例为健侧下肢放射痛），经脱水及营养神经等对症治疗1周后症状消失。其中54例获得随访，平均随访13个月，术前存在的腰腿痛症状基本消失，行走距离较术前明显增加，腰部屈伸活动时不稳交锁现象未再出现。依据JOA 评分法［2］ 评定：优 37例，良13例，一般 4例，优良率达 92.59％。术后经X线摄片检查，参考Brantigan 标准，54例患者术后3个月有52例融合（融合率达96.30％），1例3个月发现植骨骨块部分吸收，融合欠佳，1年后复查提示植骨块已融合，1例于3个月复查时发现植骨块与椎体间有透亮带，融合欠佳，1年后复查提示植骨融合，无内固定松动、脱出、断裂出现。 4 病案举例
　　黄某，男，39岁，住院号 180752，因"腰痛伴双下肢麻木1年半"于2004年11月15日 入院治疗。腰椎CT及MRI示 L4～5、L5～S1椎间盘变性；L4～5椎间盘突出（中央型）； L5～S1椎间盘膨出。通过测量腰椎CT片提示L4～5椎间平面椎管正中矢状径14 mm。术前检查腰椎正侧位片和过伸过屈位片，过伸过屈位片提示L4～5椎间存在角度不稳，术后3个月复查提示椎间植骨融合良好（见图1）。
　　5 讨论
　　5.1 选用后路全椎板减压椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术的依据 Kirkaldy-Wills等［4］认为，腰椎间盘突出症合并椎间不稳患者，不稳定状态多伴有结构性不完整，主要表现为棘间韧带断裂松弛或峡部裂等。本组58例患者术中发现单纯棘间韧带断裂者18例，单纯峡部裂者6例，二者合并20例，单纯棘间韧带松弛者10例。KirkaldyWills等［4］通过研究还证明，腰椎间盘突出症伴有椎间不稳时，由于不稳定期逐渐向稳定重建期过渡，在此过程中发生黄韧带增厚钙化和小关节增生内聚，从而导致椎管狭窄。根据腰椎CT检测结果，本组病例椎管正中矢状径小于10mm者25例，大于10mm而小于12mm者19例；其中椎板黄韧带肥厚或伴钙化共38例，明显小关节内聚25例。对于单纯腰椎间盘突出症［5］，采取保守治疗或单纯开窗减压髓核摘除术多能够获得较好疗效，但针对本组患者，不宜采用这两种治疗方案，原因是二者均不能重建脊柱稳定性以及做到充分的椎管及神经根管减压，临床实际观察亦证明疗效大多不佳。采用后路全椎板减压椎间植骨融合内固定术却能够从根本上解决脊柱运动节段不稳和椎管狭窄的问题，因而能够取得满意的疗效，优良率达 92.59％。
　　5.2 手术心得
　　5.2.1 术中需要把握减压与稳定的关系 本组病例中腰椎间盘突出症同时合并有腰椎节段性不稳，并多伴有腰椎管狭窄，手术应当把减压与恢复不稳节段的稳定性作为重点。因伴有退变性椎管狭窄，术中行全椎板切除、摘除椎间盘髓核及纤维环后宜作椎体间植骨融合。术中需探察神经根管，确定神经根活动度在1cm左右，防止术后因神经根管狭窄及椎间孔空间变小压迫神经根而影响疗效。术中需掌握好"减压"与"稳定"的关系，神经根管尽量减压，但需注意尽可能保留两侧小关节突的完整性。若内聚明显则需切除，以达到减压目的。
　　5.2.2 应用后路腰椎椎体间植骨融合（PLIF）技术的优缺点 本组病例均采用PLIF技术，使用自体骨或Cage融合器植骨融合，随访融合率高，取得良好的效果。PLIF技术相比后外侧植骨融合具有以下优点：（1）恢复椎间高度，扩大椎间孔减压；（2）重建前中柱而起到分载负荷的性能，降低内固定器械应力集中疲劳折断的机率。但此技术亦存在一些缺点：较多地干预椎管内硬膜囊及神经根，难以避免牵拉神经根，故需细心操作，如术者具备显微外科操作技术则效果更佳。

【参考文献】
［1］Yone K，Sakou T.Usefulness of Posners definition of spinal instability for selection treatment for lumbar spinal stenosis［J］.J Spinal Disord，1999，12（1）：40.

［2］ Yone K， Sakou T ， Kawauchi Y， et al . Indication of fusion for lumbar spinal stenosis in elderly patients and its significance［J］. Spine ， 1996 ， 21 ：24.

［3］ Brantigan J A，Stefee A D，Lewis M L，et al. Lumbar interbody fusion using the Brantlgan I/F cage for posterior lumbar interbody fusion and the variable pedicle screw placement system［J］.Spine，2000，25：1437.

［4］ KirkaldyWills W H， Farfan H F.Instability of the lumbar spine［J］.Clin Orthop，1982，165：110.

［5］ 侯树勋.脊柱外科学［M］.北京：人民军医出版社，2006：766－768.