【摘要】 美国心脏学会2007年年会上报道了COURAGE（血管重建和强化药物治疗的临床转归）临床研究的结果，给现代医学心血管研究领域和中医药心血管研究领域带来了巨大的震动，同时带给医学界治疗冠心病的启示有：冠脉介入干预（PCI）并没有阻止动脉粥样硬化的过程；并非大规模的临床研究才是循证医学；冠心病患者没有症状并不一定没有危险。COURAGE临床研究提示中药治疗冠心病具有多层面、多靶点性的优势，而PCI可视作一种活血化瘀的手段。
【关键词】 COURAGE临床研究； 冠状动脉疾病/中医疗法
1977年9月Gruntzig在瑞士成功进行了世界上第1例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）［1］，开创了介入性心脏病学的新纪元，至今，全世界接受这种治疗的冠心病患者已有600 000余人［2］。然而，PTCA术后的再狭窄（RS）发生率却达到了30%~50%［3］，其再狭窄的机制尚未完全清楚。另一方面，对于冠心病患者，冠脉介入干预与单纯优化药物治疗相比是否具有更好的疗效，一直是研究者关注的热点。
一项由美国Buffalo总医院Willam.E.Boden医生领衔的名为COURAGE（血管重建和强化药物治疗的临床转归）的临床实验研究［4-9］ ，历时7年，纳入了美国及加拿大50家医院2 287例患者，其中95％的患者有心肌缺血的客观证据，2/3经冠脉造影证实存在冠脉狭窄。纳入患者分为单独优化药物治疗组和优化药物治疗加冠脉介入干预（PCI）组，平均追踪4.6年。试验发现，其终点事件（非致死性心肌梗死和死亡）的发生率分别为18.5％和19％（P=0.62）；2组5年内无心绞痛生存率分别为72％和74％（P=0.35），仅事件发生早期时，优化药物加PCI组心绞痛缓解率较高，而对于合并有心肌梗死病史和糖尿病病史等基础疾病患者的亚组分析显示，两组的终点事件发生率无明显差异。该临床研究结果在美国心脏学会2007年年会上报道，并全文发表在2007年4月的新英格兰医学杂志上。
COURAGE临床研究在现代医学心血管领域，尤其是在心脏介入领域产生了极大的震动，对于当前似乎有滥用趋势的冠脉介入技术提出了一些质疑。在经过许多讨论以后，心血管专家、学者们达成了一些共识：对于发生冠心病急性事件的患者，PCI治疗是有益的，而对于错过了急性期或稳定性心绞痛的患者，并不推荐首选PCI治疗。那么，COURAGE临床研究对于中医药领域是否也产生了重要的影响呢？答案是肯定的。COURAGE临床研究对于中医药的冠心病研究工作，也有许多有益的启示，现简要叙述如下。
1 PCI并没有阻止动脉粥样硬化的过程
COURAGE临床研究表明，优化药物治疗加PCI并没有表现出相对于单纯优化药物治疗的优越性。其中的原因之一便是，虽然PCI能迅速改善血运，但它并没有阻止动脉粥样硬化的过程。因此，PCI治疗后仍存在发生再狭窄及血栓形成的可能。也就是说，冠脉粥样硬化的病理改变仍在继续，所以其终点事件发生率与单纯优化药物治疗的终点事件发生率无差异。这也使得许多心血管专家、学者对于单纯优化药物治疗冠心病的效果有了信心。然而，中医药治疗是否也可以由此为突破口呢？完全有理由相信的是：将经过设计合理、操作严谨的临床研究检验的中药制剂（无论是单味药物，还是中药复方），应用于冠心病的药物优化治疗当中，可以显示出中医药的优势所在。以冠心病治疗药物通冠胶囊为例，大量的实验及临床研究表明，通冠胶囊具有改善冠心病介入术后左心室收缩功能［10］ 、心功能指标［11］ 、血脂含量和凝血功能［12］、血浆纤维素（FIB）［13］、凝血纤溶系统［14］等作用，能预防冠状动脉介入术后的再狭窄［15］，临床应用多年，显示出对胸痹心痛的病人具有良好的临床治疗效果，有关急性毒理实验也从实验角度证明了通冠胶囊的安全性［16］ 。另有研究显示，通冠胶囊对于冠心病介入术后气虚证和血瘀证有更为良好的效果［17］ ，相关研究仍在进行之中［18］。另外，值得一提的是，在PCI的治疗中，对药物洗脱支架的推崇日益明显，尽管其存在术后再狭窄和血栓形成的可能，但许多研究仍显示了药物洗脱支架（尤其是雷帕霉素药物洗脱支架）的良好前景［19-26］ ，中药对于PCI术后再狭窄有着较好的作用，但仍有待进一步研究证实。
2 并非大规模的临床研究才是循证医学
COURAGE临床研究是一项设计合理、循证医学强度高的临床研究，得到医学领域普遍的公认。然而，它也存在着一些问题，如纳入病例有限，病例全部来源于美国及加拿大，其人群代表性尚有待进一步证实等。尽管如此，其临床意义仍受到世界范围内学者的推崇。这也间接告诉我们，大规模的临床试验固然更具说服力，但并非大规模的临床研究才是循证医学，只要设计合理、严谨、真实，规模不大的临床研究仍具有重要意义。这也给了我们这样一个启示：面对这样一个事实，中国还是一个发展中国家，以目前中国医学界的经济现状，暂时还不可能动辄组织起像国外那样的大规模、资金投入巨大的临床试验研究。而这一点，在我国的中医药领域更显得突出，中国目前的西医从业人数为100万左右，而中医只有20万左右的现状就可以反映出这种状况。那么，在科研经费并不充裕的前提下，中医药治疗冠心病的临床研究工作应该如何开展起来呢？那就是完善科研思路，使试验设计严谨、合理、真实，这样的临床研究即使规模不大，也是能够具有较高循证医学强度的。
3 没有症状并不一定没有危险
在COURAGE临床研究中发现，冠心病患者中有一半左右的冠心病发病事件为非致死性心肌梗死和死亡，这反映出一种状况，即部分冠心病患者可以是没有或者只有轻微症状的，一旦疾病事件发作，便有可能是非致死性心肌梗死或者死亡，其事件结果较为严重，这可能与患者存在不稳定粥样硬化斑块有关。因此，根据COURAGE临床研究的结果，许多专家提出了注重预防冠心病的观点，强调通过改善生活方式和早期预防来降低冠心病事件。我国心血管领域专家胡大一教授对于冠心病的预防，提出要从少年到老年，终生进行。少年时开始预防，中年时加强调控，老年时相应调整。还有许多专家学者提出了相同或相近的观点，不一而足。而在这里，我们发现，当中医和西医两种医学发展到一定阶段，可以达到一些问题上的共识：对于冠心病患者来说，没有症状，并不一定没有危险，而早期的预防，生活方式的改变便显得尤为重要，中医“未病先防，既病防变”与其有异曲同工之意。中医是哲学与医学的统一，其中有许多养生的观点，在许多治疗方法中可以体现。因此，我们能从中得到一些启发：冠心病的中西医治疗需要注意优势互补，中医药治疗中许多治则、治法的先进性甚至超过了西医，所以，在冠心病的中西医研究中，既应明确两种医学体系的不同，又要注意充分发挥中医的优势，如中医的“治未病”、“心脾相关”等理论在中医药治疗冠心病中是有用武之地的，我国中西医结合领域专家陈可冀院士关于“活血化瘀中药干预冠心病介入治疗后再狭窄”［27］的研究成果便有力地说明了这一点。
4 中药治疗冠心病的多层面、多靶点性，PCI可视作一种活血化瘀的手段
PCI治疗的作用点在于心脏局部，而中药治疗冠心病的作用点在“证”的整体上，因此，PCI可以视作一种活血化瘀的手段，应用于冠心病的治疗中。COURAGE临床研究提示，冠心病PCI治疗与优化药物治疗相比，并无显著的终点事件发生率差异。而优化药物治疗与PCI的作用靶点都是较为准确而局限的，这也显示了中医药治疗冠心病的优势所在：中药治疗冠心病的多层面、多靶点性。研究发现，中药可以通过改善内皮功能［28-29］，易损斑块［30］、血小板活化、缺血再灌注［31］、缺血预适应［32-35］、左室重构［36］、血管重构［37］、血管新生［38］以及微循环［39］等多层面延缓动脉粥样硬化过程，达到治疗冠心病的效果。在中药治疗冠心病领域，关于根据“血瘀”理论对冠心病治疗的文章已有200余篇（其中有50余篇被SCI收录），根据络病理论研制的代表方剂通心络的相关研究论文已有300余篇。中药治疗冠心病的多层面、多靶点的优势已逐渐得到公认，但其作用的靶点所在，以及其作用机制的研究仍有一段较长的路要走。
中医药治疗冠心病的研究已取得了世人公认的成绩。COURAGE临床研究同时给现代医学心血管研究领域和中医药心血管研究领域带来了巨大的震动。今后对冠心病的中医药治疗我们应该有这样一种认识：由于中医学对继承的强调，使得中医药领域对于冠心病的治则、治法在这些年来并没有大的改变，但是，对中医药的治则、治法所赋予的内容与以前将有所不同。以新的观点和药效来评价冠心病的中医药治疗，审视近年来冠心病的中医药研究之路，这本身就将是一种进步。
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