骨质疏松症中医证型的聚类浅析

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　　　　　　作者：黄宏兴，柴生，黄红，陈希，陈彦东

【摘要】 【目的】采用聚类分析的统计方法，探讨骨质疏松症的中医证型分布规律，为骨质疏松症的预防和治疗提供理论依据。【方法】对诊断为骨质疏松症的246例患者，收集相关中医四诊资料，采用SPSS软件包进行聚类分析，对每种类型进行主成份分析，判定每种类型的代表症状，归纳出证型。【结果】纳入研究的骨质疏松症的四诊条目共47条，出现频率较高的是少气懒言、神疲乏力、腰脊痛、苔白、头晕、舌淡胖等。聚为肝肾阴虚、脾肾阳虚、气血两虚、气滞血瘀4型分散性最好，证型分布清晰，所有分型中以肝肾阴虚和脾肾阳虚为最多，分别占347%和301%。【结论】骨质疏松症中医证型分为肝肾阴虚、脾肾阳虚、气血两虚、气滞血瘀四型较符合临床实际，骨质疏松症患者多以肾虚表现为主。
【关键词】 骨质疏松症；证候/诊断；统计学分布
　　
　　【Objective】The characteristics of syndrome patterns of osteoporosis (OP) in traditional Chinese medicine (TCM) were investigated by cluster analysis，thus to supply evidences for the prevention and treatment of OP.
　　
　　【Methods】The data of 246 OP patients collected by four diagnostic methods were classified into items by cluster analysis.Then the principal component analysis was used to summarize the TCM syndrome patters of OP by analyzing the representativeness of each item.
　　
　　【Results】Fortyseven items were obtained after cluster analysis，and the items of short of breath with reluctance to talk，lassitude and weakness，soreness of the lower back，white coating，vertigo，pale and enlarged tongue had a higher incidences.When the items of OP were classified into four patterns of deficiency of liver and kidney yin，deficiency of spleen and kidney yang，deficiency of Qi and blood，and Qi stagnation and blood stasis，the patterns distribution was clear and had a good representiveness.The patterns of deficiency of liver and kidney yin，and deficiency of spleen and kidney yang had higher incidences of 347% and 301% respectively.
　　
　　【Conclusion】OP classified into four patterns of deficiency of liver and kidney yin，deficiency of spleen and kidney yang，deficiency of Qi and blood，and Qi stagnation and blood stasis is practical in clinic，and most of OP patients have the manifestations of kidney deficiency.
　　Key words：OSTEOPOROSIS；SYMPTOM COMPLEX/diagnosis；
　　聚类分析可以将一组数据按照本身的内在规律较合理地分为几类，通过比较各事物之间的性质，将性质相近的归为一类，性质差别较大的归入不同类，缩小主观判断所造成的误差，具有较好的科学性和客观性。它适用于事先并不知道对象类别的面貌，甚至连共有几个类别也不能确定的情况［１］，符合中医认识疾病的思维方法，故目前，聚类分析在中医药研究中被逐步采用，是中医药客观化、标准化研究中的一种新的思路。我们借鉴这一方法，对骨质疏松症患者的症状、体征进行了聚类分析，希望揭示骨质疏松症中医证型的客观分布规律。
　　1资料来源
　　11资料来源研究对象来源于广州中医药大学附属骨伤科医院就诊的患者，经骨密度仪(DEXA)检查确诊患有骨质疏松症。
　　12病例选择标准
　　121诊断标准骨矿含量检测参照《中国人骨质疏松症建议诊断标准》(第2稿)［２］，骨密度值(BMD)以峰值骨量均值()与标准差(s)表示，BMD超过1s为正常，BMD在1s和2s之间为骨量减少，BMD小于2s为骨质疏松症，小于2s以上并伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症。
　　122纳入标准①女性在绝经1年以上，男性在60岁及以上；②骨密度检查符合骨质疏松症诊断；③能够收集到较为齐全的相关资料者。
　　123排除标准①患有能引起继发性骨质疏松症的各种内分泌疾病者(如柯兴氏病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、甲状腺囊肿或机能低下、糖尿病、Pagets病等)；②其他严重疾病干扰骨代谢者；③临床相关资料收集不全等其他情况者。
　　13中医四诊指标的拟定本研究拟参照公认的《中医虚证辨证参考标准》［３］和刘庆思主编的《中西医结合诊治骨质疏松症》［４］以及庞春生主编的《中医常见病症诊疗常规》［５］中有关骨质疏松症的中医四诊资料，筛选其中常见的相关中医四诊条目，进行中医证型的聚类分析。
　　14诊断方法骨密度的测定采用的是广州中医药大学附属骨伤科医院的双能X线骨密度仪(QDR４０００型，美国hologic公司生产、变异系数CV低于01%)。测量部位男性为第1腰椎至第4腰椎(L1-L4)或Ｌ２-L４正位；女性为L1-L４正位或Ｌ２-L4的正位或侧位。
　　15研究方法与步骤(1)通过查阅文献，筛选其中有关骨质疏松症常见的中医四诊条目，建立临床调查表。(2)采集筛选符合入选标准的资料，记录年龄、性别和骨密度值，由中级职称以上的高年资临床中医师和专科医师通过望闻问切对每个纳入病例共同进行中医四诊资料的收集整理，填写调查表。(3)统计分析：将研究对象各项指标的数据统一输入计算机以建立数据库，用统计软件包SPSS?110 for windows进行数理统计。
　　2结果
　　21一般资料通过筛选，本次研究共收集236例骨质疏松症患者的资料纳入研究，男性104例，女性132例，平均年龄(7178±1047)岁。全部病例均经DEXA检查符合骨质疏松症诊断标准。
　　22常见症状将所收集的四诊指标作初步的频数统计，舍去频数小于5以下的指标，共选出47条四诊指标进入中医证型的聚类分析(见表1)。由此四诊总频数表可见骨质疏松症患者以虚证指标居多，以气虚、肾虚和脾虚为主。通过降序排列，按频数大小依次为少气懒言、神疲乏力、腰脊痛、苔白、头晕、舌淡胖、耳鸣或耳聋、食后腹胀、喜按、发落或齿摇、失眠多梦、纳差等。
　　23证型聚类分析采用SPSS?110软件Hierarchical Cluster Analysis中的最小方差法(Wards method)，对上述47个四诊指标进行病例聚类分析。因为骨质疏松症常见证型多分为３～５型，所以用上述方法分别将所有四诊指标聚为3类、4类、5类。见表2、表3和表4。广州中医药大学学报2007年第24卷第3期黄宏兴，等.骨质疏松症中医证型的聚类分析
　　表1四诊总频数分布　略

　　表2聚3类结果　略
　　表3聚4类结果　略
　　表4聚5类结果　略
　　从上述3种分类结果来看，聚为4类使得四诊资料的分散性较好，证型分布清晰，较符合临床实际，也就是说，对本组骨质疏松症证型覆盖率最高的是肝肾阴虚、脾肾阳虚、气血两虚、气滞血瘀4类证型。而从这4类证型中的分布情况，可见以肝肾阴虚型和脾肾阳虚型为最多，分别占所有纳入证型研究病例的347%和301%，即具有肾虚证候的患者共占648%。3讨论中医学认为骨质疏松症主要是在先天不足的基础上，由于饮食不节、劳逸失当、外邪侵袭致肾虚、脾虚、血瘀等而引起腰背疼痛、腰膝软等为主的一系列临床症状。中医理论认为，骨质疏松症的发生与肾虚、脾虚、血瘀3个因素有关，其中肾虚是本病的主要病因［６］。目前有关骨质疏松症中医证型的研究主要认为肾虚为本病基本证候，临床根据阴阳盛衰不同可分阴虚、阳虚；既可兼夹脾虚、气血亏虚等虚证，也可兼夹寒湿、血瘀、气滞等实证，但尚缺乏统一的辨证分型诊断标准。证的分类、组成和演变中包涵着多元模糊的数学思想，将数理统计引入证的研究不但是可行的而且是科学的［７，８］。目前聚类分析在中医药研究中也开始逐步被采用并取得了初步的成果，为中医药客观化、标准化研究提供了一种新的思路与方法。如梁伟雄等［９］用指标聚类对中风病急性期病人证候特点及其与相关症状、舌象、脉象的关系进行了分析，提出中风急性期证候可分为风火证、痰热证、气虚证、阴虚证4类。李秀吕等［１０］运用指标聚类分析方法，将月经过多血瘀型病人的12项指标聚为3类，认为第三类与月经过多关系不大。邓兆智等［１１］根据163例类风湿性关节炎患者头发14种元素的监测结果，采用动态聚类法在多维空间进行分类可得出5种证型，发现与常规临床证候诊断结果相当一致。本次证型研究借鉴各方面的经验和成果，对骨质疏松症中医证型的聚类研究进行了一些探索性分析，结果表明所有骨质疏松症患者的四诊资料聚为4型分散性较好，证型分布清晰，较符合临床实际。也就是说，对本次研究病例覆盖率最高的是肝肾阴虚、脾肾阳虚、气血两虚、气滞血瘀4类证型。本次研究四诊指标聚类结果显示，骨质疏松症患者以虚证指标居多，按出现频率依次为少气懒言、神疲乏力、腰脊痛、苔白、头晕、舌淡胖、耳鸣或耳聋、食后腹胀、喜按、发落或齿摇、失眠多梦等。另外，本研究结果统计表明所有分型中以肝肾阴虚和脾肾阳虚为最多，分别占纳入证型研究病例的347%和301%，即具有肾虚证候的患者共占648%，说明骨质疏松症患者以肾虚表现为主。既往研究［１２］显示，在绝经人群中，肾气虚和肾阴虚的比例达397%、426%，明显高于其他亚型。谢可永等［１３］将骨质疏松症患者分为肾阴虚及肾阳虚两型治疗，分别使用滋阴益肾方和温补肾阳方治疗，取得较好疗效。据中医学肾藏精、主骨、生髓的理论，骨量水平高低与肾气盛衰关系密切。肾为先天之本，机体生长衰老过程中肾精对骨的影响最直接。《医经精义》有精辟的论述：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也，髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。”说明肾精充足，便会出现骨骼脆弱乏力，就容易引起骨质疏松及骨折。骨质疏松症以肾虚为根本病因病机的认识与现代医学对本病发病机理的认识是比较一致的［１４］。本研究是对骨质疏松症患者证候探索的初步尝试。由于研究对象的选择仅在本院进行，故本结论能否代表样本总体的规律尚有待进一步证实，但可说明将数学中聚类分析的方法引入对中医证候的研究是合理的，也是可行的。
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