作者：陈培琼， 金红艳， 田广俊， 池晓玲， 陈锦锋
【摘要】 【目的】探讨幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）阳性的肝硬化患者血氨浓度与不同中医证型的关系。【方法】将217例肝硬化患者按照中医辨证分型标准分为肝气郁结、水湿内阻、湿热蕴结、肝肾阴虚、脾肾阳虚及瘀血阻络6个证型，根据Hp检测结果分为Hp阳性组和Hp阴性组，并分别测定血氨水平及肝功能等实验室指标，比较不同证型肝硬化患者Hp感染情况下血氨水平的差异。【结果】（1）217例肝硬化患者中Hp感染率为40.1%；不同中医证型及不同肝功能分级Hp感染情况均无显著性差异（P＞0.05）。（2）中医证型分布依次为：湿热蕴结型＞水湿内阻型＞瘀血阻络型＞脾肾阳虚型＞肝气郁结型＞肝肾阴虚型；（3）Hp阳性组与Hp阴性组比较血氨浓度差异有显著性意义（P＜0.01），Hp阳性组不同中医证型中，瘀血阻络型血氨水平显著性高于其他各型（P＜0.05），其他5型之间血氨水平无显著性差异（P＞0.05）；（4）肝功能A级与B级、A级与C级之间血氨水平差异均有显著性意义（P＜0.01），B级与C级血氨水平无显著性差异（P＞0.05）。【结论】Hp感染是引起肝硬化患者血氨水平升高的一个重要因素，肝硬化患者感染Hp后血氨水平会明显升高，各证型中瘀血阻络型血氨水平显著高于其他证型。不同肝功能分级血氨水平有显著性差异，肝功能越差，血氨水平越高。
【关键词】 肝硬化/中医病机； 幽门螺杆菌； 氨/血液
随着对幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）研究的不断深入，关于Hp感染是否会引起肝硬化患者高氨血症的相关研究又成为了一个热点。为探讨Hp阳性的肝硬化患者血氨浓度与不同中医证型的关系，我们对217例肝硬化患者进行Hp检查，结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2005年11月至2007年11月在广东省中医院肝病科及佛山市中医院消化内科住院的217例肝硬化患者，经病史、体征及影像学等检查符合肝硬化诊断。其中男171例，女46例，平均年龄（52.27±9.84）岁。肝炎后肝硬化者173例（乙肝肝硬化167例，丙肝肝硬化5例，乙肝重叠丙肝肝硬化1例），酒精性肝硬化者36例，乙肝并酒精性肝硬化者1例，原发性胆汁性肝硬化者5例，药物性肝硬化者2例。按中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的《肝硬化中西医结合诊治方案》 ［1］中的辨证分型标准分为6个证型：肝气郁结型20例，水湿内阻型41例，湿热蕴结型86例，肝肾阴虚型14例，脾肾阳虚型25例，瘀血阻络型31例。肝功能分级按Child-Pugh分级方法［2］：A级57例，B级101例，C级59例。
1.2 Hp感染判断 检测方法：患者入院后行胃镜检查，并在胃窦部距幽门2~3 cm处活检2~4块，先做快速尿素酶试验，阳性者再送病理检测，两项均为阳性者判断为Hp感染。根据Hp检测结果分为Hp阳性组87例，Hp阴性组130例。
1.3 血氨水平及肝功能指标的检测 于入院后空腹抽取肘静脉血，测定血氨浓度及肝功能指标，血氨正常值为9~33 μmol/L。
1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件包进行数据的统计分析，率的比较采用χ2检验，均数比较采用方差分析或t检验，方差不齐采用秩和检验；相关性研究采用等级相关分析。
2 结果
2.1 不同中医证型及不同肝功能分级的肝硬化患者Hp感染情况 217例患者中，Hp阳性者87例，感染率为40.1%。表1、表2结果表明，不同中医证型、不同肝功能分级的Hp感染情况差异均无显著性意义（P＞0.05）。
2.2 肝硬化患者中医证型的分布 各证型分布见表3，按所占比例大小依次为：湿热蕴结型＞水湿内阻型＞瘀血阻络型＞脾肾阳虚型＞肝气郁结型＞肝肾阴虚型，其中以湿热蕴结、水湿内阻、瘀血阻络为常见证型，占肝硬化患者的72.81%，而其中湿热蕴结所占的比例最大，为39.63%。
2.3 肝硬化患者Hp感染情况与血氨水平的关系 217例肝硬化患者中，Hp阳性组血氨水平［（55.87±26.74）μmol·L-1］明显高于Hp阴性组［（36.64±19.15）μmol·L-1］；两组比较，差异有显著性意义（P＜0.01）。
2.4 不同中医证型Hp感染与血氨水平的关系 Hp阳性组患者各型之间经组间两两比较，瘀血阻络型血氨水平明显高于其他各型，差异有显著性意义（P＜0.05），而其他5型比较血氨水平无显著性差异（P＞0.05）。Hp阴性组不同中医证型间血氨水平比较，差异均无显著性意义（P＞0.05）。结果见表4。
2.5 不同肝功能分级与血氨水平的关系 Hp阳性组不同肝功能分级血氨水平差异有显著性意义（P＜0.05）；Hp阴性组不同肝功能分级血氨水平间差异无显著性意义（P＞0.05）。经相关性分析，r=0.128，P=0.049＜0.05。说明Hp感染与肝硬化患者肝功能分级有相关性。结果见表5。
表1 不同证型的肝硬化患者Hp感染情况（略）
Table 1 Comparison of Hp infection in LC patients with different syndrome patterns
χ2=1.277，P=0.942
表2 不同肝功能分级肝硬化患者Hp感染情况（略）
Table 2 Comparison of Hp infection in LC patient with different degrees of hepatic function
χ2=4.341，P=0.114
表3 肝硬化患者中医证型的分布（略）
Table 3 TCM syndrome pattern percentage in LC patients
表4 Hp阳性组与Hp阴性组不同中医证型血氨水平比较（略）
Table 4 Comparison of blood ammonia level in LC patients of different TCM syndrome patterns with or without Hp infection
①P＜0.05，与瘀血阻络型比较
表5 Hp阳性组与Hp阴性组不同肝功能分级血氨水平比较（略）
Table 5 Comparison of blood ammonia level in LC patient of different degrees of hepatic function with or without Hp infection
①P＜0.05，与肝功能A级比较
3 讨论
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是肝硬化常见和严重的并发症之一，其发病机制中以氨中毒理论的研究最多。近10余年来，随着对幽门螺杆菌（Hp）研究的不断发展，又有学者发现肝硬化患者Hp的感染水平较正常人高，而Hp可以产生大量尿素酶，迅速分解尿素而产生氨，但是否足以引起肝硬化患者血氨水平的升高而导致肝性脑病，以及肝硬化患者感染Hp后是否应该进行根除治疗等问题尚存在争论。
Hp是一种专寄生于胃黏膜的革兰阴性微需氧菌，自1983年Marshal和Warren首次从慢性胃炎患者中分离出Hp以来，一直是医学领域研究的热点之一。Hp不但是慢性胃炎的重要病原菌，还与许多胃外疾病的发生、发展有关，如黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤、缺铁性贫血、特发性血小板减少紫癜、皮肤病［3］、胰腺相关疾病、冠心病［4］以及肝胆疾病如肝性脑病、酒精性肝病、肝癌等［5］。
有文献报道肝硬化患者较正常人群对幽门螺杆菌更易感，Siringo等［6］报道肝硬化患者的Hp感染率为76.5%。本研究中肝硬化患者Hp感染率为40.1%，与刘春英等［7］报道的相似，均低于国外相关报道。由于没有采取与正常组对照，故暂无法说明肝硬化患者是否对Hp更加易感。本研究还发现，无论肝硬化患者肝功能如何以及中医辨证为何种证型，均与Hp感染率无相关性，与何瑶等［8］的相关报道有差别。他们的临床研究结果显示，肝硬化患者Hp感染率随着食道静脉曲张程度的加重以及肝功能的恶化而降低，考虑原因可能因随着门脉高压加重，内脏包括胃黏膜淤血水肿亦随之加重，由此可能造成不利于Hp生长的环境；其次是随着肝功能减退，患者胃肠功能及分泌状态均发生显著变化，血清胃泌素水平升高，可能通过刺激胃酸分泌增加而抑制Hp生长。这种相关性是否存在尚需进一步做胃镜下胃黏膜病变以及内分泌激素水平等与Hp感染情况的相关性研究。
胃肠道是氨进入身体的主要门户，正常人消化道产氨量为4 g/d，占机体产氨总量的90%，其小部分来自食物蛋白，经肠道细菌的氨基酸氧化酶作用生成，大部分为血液循环中尿素弥散至消化道黏膜，再经细菌所分泌的尿素酶使尿素分解成氨。而Hp最显著的生物学特性之一是其可以产生大量尿素酶，迅速分解尿素，在细菌周围形成“氨云”，创造一个中性或微碱性的微环境，中和胃酸而在胃黏膜表面寄生。氨在消化道的吸收主要是以非离子型（NH3）弥散入血，当pH＜6时，氨从血液转至肠腔随粪便排出。由于胃内pH呈高酸性，所以正常人的血氨仅极少部分来自胃，但肝硬化时常伴低胃酸、门体分流、胃肠排空异常、氮质血症、菌群失调等，为消化道直接吸收氨进入体循环提供了有利条件，同时肝硬化时肝脏对氨解毒能力下降，故血氨水平常升高［9］。另外，肝硬化失代偿期时，门脉高压性胃病发生率较高，门脉高压性胃病时，黏膜及黏膜下层血管扩张明显，毛细血管内皮小孔扩大，也可能使胃液氨更易吸收入血，使血氨水平明显升高［10］。Wiedman［11］研究发现Hp感染与非Hp感染肝硬化患者，在同等饮食条件下，前者可引起血氨升高，表明Hp感染对肝硬化患者血氨有影响；国内也有报道［12-14］显示Hp感染与肝硬化患者血氨升高有相关性，并且发现Hp感染对肝硬化患者血氨的影响与其肝功能分级及食道胃底静脉曲张程度密切相关。本研究发现肝硬化患者Hp阳性组血氨水平明显高于Hp阴性组，同时Hp阳性的患者血氨水平与肝功能分级密切相关，肝功能B级、C级明显高于A级，B级与C级间无显著性差异，与文献报道的相似。提示Hp感染是肝硬化患者血氨水平升高得一个重要因素，并且在肝功能越差时，血氨水平升高得更明显，说明随着肝功能恶化，氨在肝脏内的代谢也明显减少，从而使血氨水平更高。
肝硬化门脉高压血流动力学改变主要表现为门脉系统血管阻力增加和血流量增加两方而。其血流动力学改变引起的主要病理生理改变之一是门静脉血流速度变慢，门静脉及其属支扩张，血管床容积增大，进一步导致脾脏充血、脾功能亢进；其二是侧支循环的建立：如食道胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张及痔丛静脉曲张等。有研究显示肝硬化血瘀证患者门静脉血流流速、门静脉血流量低，与湿热内蕴证比较有显著性差异［4］；研究显示，表现为胁肋刺痛、面色晦暗或黧黑、腹壁青筋暴露、蜘蛛痣、舌紫有瘀斑、唇紫、脉弦涩等的气滞血瘀型肝硬化患者，其肝脏超声下多表现为肝静脉直径变小，管腔粗细不一，走向不清；脾脏中至重度肿大，脾门明显扩张；门静脉主干内径扩张、肝左叶后方食管末端食管静脉增粗、曲张［3］。熊屏等［15］的研究也发现，肝硬化血瘀型患者二维超声表现以门脉主干及其分支明显增宽的门脉高压为多见。表明6种中医证型中，瘀血阻络型患者门体分流程度表现得更明显。而当肝硬化患者门体分流严重时，由门静脉收集的血氨不经过肝脏解毒而直接进入体循环，从而导致血氨水平的明显升高。余细球［12］、张剑波［14］等的研究也同样表明，Hp感染的肝硬化患者血氨水平也与食道胃底静脉曲张程度有着良好的相关性，食道胃底静脉曲张程度越明显，其血氨水平也越高。
综上所述，肝硬化患者Hp感染后会使血氨水平明显升高，Hp感染是血氨升高一个重要因素，且肝功能越差，血氨水平越高；Hp感染的患者中瘀血阻络型患者血氨水平明显高于其他各型，为今后的肝性脑病及高氨血症的中医治疗提供了一定的理论基础。
【
参考文献
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