【关键词】 五脏相关学说； 《临证指南医案》； “肝—胃”相关； 肝系统； 脾系统
《临证指南医案》为一部由叶天士门人整理其晚年日记医案所成的医著，比较全面地展示了叶天士的诊疗水平，是一部影响很大的名医医案专著。在研习《临证指南医案》过程中我们发现该书的医案中体现了“肝—胃”相关模式。何谓“肝—胃”相关？邓老五脏相关学说认为：在人体大系统中，心、肝、脾、肺、肾及其相应的六腑、四肢、皮毛、筋、脉、肉、五官七窍等组织器官分别组成五个脏腑系统，在生理情况下，本脏腑系统内部、脏腑系统与脏腑系统之间、脏腑系统与人体大系统之间、脏腑系统与自然界和社会之间，存在着横向、纵向和交叉的多维联系，相互促进与制约，以发挥不同的功能，协调机体的正常活动；在病理情况下，五脏系统又相互影响［1］。“肝—胃”相关是属于脏腑系统间的关系，是肝系统和脾系统关系的延伸。叶天士从临床实践出发，抓住肝胃功能特性，强调两者在生理功能和病理情况下的特殊联系。
本研究中，“肝—胃”相关类案的入选是依据医案书面明确提及如“肝—胃”、“厥阴—阳明”或“肝木—胃土”，甚至运气名词“春木或风木”等标志“肝—胃”定位的名词为标准（不包括华岫云等人案评中涉及的“肝—胃”关系），共有233例医案符合标准。《临证指南医案》全书共有医案2 576例，包括内、外、妇、儿及五官诸科医案，分89门，涉及病种86种［2］2。故入选的233例医案占总医案数的9%，其中除肺痿、哮、遗精、阳痿、风、寒、温热、心痛、耳、鼻等31门未提及“肝—胃”模式外，余门均见，覆盖全书病种近2/3。脏腑及脏腑系统间关系错综复杂，“肝—胃”关系能在复杂中呈现相对的稳定性，且被叶氏运用到大多数疾病的辨治，可见其为叶天士辨证思路中的重要模式。以下试对《临证指南医案》中的“肝—胃”相关理论及药物作出分析。
1 《临证指南医案》“肝—胃”相关理论的疏理
人体各脏腑系统中的组成要素存在层次性，脏是中心，然后是腑、形体、官窍、情志、津液等。这些层次间不断进行着信息、能量、物质的交流，存在系统内部的相关性。不同系统的层次之间也存在横向联系，五个脏腑系统并不是五个线性的彼此平行的孤立系统。同时人体大系统是开放性的，和身处的自然、社会环境之间保持着物质、能量、信息的输入、输出和反馈的互动作用［3］。也就是说人体脏腑关系存在系统内、系统间和系统外的相关，“肝—胃”关系严格上是属于“肝、脾”两系统间的关系。叶天士是一位临床大家，其在脾胃、肝胆两系统内重点提炼出胃、肝这两个主要脏腑，并强调两者在系统间的联系，同时叶氏还将人体放于自然之中，运用四时六气理论，与气候、时令、昼夜同步解释病机，指导治疗。在“肝—胃”相关模式中也有此类例子，这属于两者在系统外的关联，故在理论疏理部分，将从系统内、系统间、系统外三方面进行整理。
1.1 “肝—胃”在各自系统内的相关
1.1.1 肝系统中以“肝”为主
体现肝胆为病变中心的医案主要集中于中风、肝风、眩晕、肝火四门。从医案中可以看出叶氏解释病因病机过程中以厥阴肝为主，偶用少阳胆辅助说理。在病理情况下也强调“肝阳、肝风、肝火”三者，认为肝为风脏［2］11，肝阳变风［2］87，于是发明 “内风乃身中阳气之变动”［2］12，而开始了“肝阳化风”说；而对于肝火的产生则认为是真水失涵，情志郁勃而致。同时叶氏在治疗上也以“肝”为主，运用和厥阴、泄厥阴、凉肝、镇肝等法，并引《内经》语：“肝病主治三法，无非治体治用”。在分析肝系统与他系统的联系上也以肝为中心：“下元水亏，风木内震，肝肾虚”［2］14、“肝升太过，肺降失职，喘息不得卧”［2］195、“肝病既久，脾胃必虚，风木郁于中宫”［2］127。脏腑在人体的生理病理中的作用并不平等，叶氏在肝系统中突出肝的作用是肝的功能特性决定的。“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴而用阳，其性刚，主升主动”［2］19等特点，这决定了肝生理上需要肾水的涵养，肺金的平降，中土的培育，病理上易耗肾液，挟火刑金，乘犯中宫。故肝在人体生命过程中占有重要地位，叶天士在临证中重视肝的作用。
1.1.2 脾系统中以“胃”为主
脾胃分治是叶天士的一大特色，且相对强调胃的论治。《临证指南医案》脾胃门中共有医案29例，其中在辨治过程中单用“胃”14例，脾胃共论7例，单纯从脾论治4例，定位不明4例，可见在叶天士的思路中是侧重于“胃”的。叶氏首开脾胃分治法门，认为“胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别”［2］122。叶氏分“胃”的功能为胃阴、胃阳、胃气三者，指出“胃为阳土，以阴为用”［2］128、“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”［2］127；将胃的受纳、腐熟的作用归结于胃阳，如“食谷不化，胃无火也”［2］119、“每吃过不能运化……是胃阳不旺”［2］120；对胃气则强调“胃气以下行为顺”［2］131。同时在辨治便闭、纳差等疾病时喜用“九窍不和，都属胃病”［2］120法则，用通阳明的方法治疗。在药物选择上也强调“阳土不耐辛热，刚补不安”［2］120、“阳明胃腑，通补为宜”［2］129等用药原则。这些分析、治疗的手段，均有别于传统的以脾为中心的辨证方法。叶天士从临床出发，根据实践调整了对脾胃把握的侧重点，其首创的“胃阴学说”也是叶氏在脾系统中突出“胃”的一个证据。
1.2 “肝—胃”在系统间的相关
1.2.1 “肝—胃”在生理上的相关性
肝主疏泄，胃主通降，生理情况下，肝的疏泄助胃的通降，胃的通降可以防止肝疏泄太过，在气机方向上，一升一降，升降相因。叶天士认为“阳明胃土，独挡木火之侵辱，所以制其冲逆之威也”［2］129；“胃土大虚，中无砥柱，俾厥阴风木之威横冲震荡”［2］447；“中流砥柱，斯肝木凝然，则知培植胃土乃治病法程”［2］358。可见生理情况下，胃土可震慑肝木的冲逆。而“胃是阳土，以阴为用，木火无制，都系胃汁之枯”［2］128，也可说明胃阴能补肝阴，制肝火。可以看出叶天士在生理上更强调胃对于肝的制约作用。
1.2.2 “肝—胃”在病理上的相互影响
叶氏认为在病理上，肝为起病之源，胃为传病之所［2］123。阳明胃土，独挡木火之乘辱，木火一旺，首犯胃土，木乘土位，阳明必虚；胃厚可制肝逆，胃虚制约不力，必遭乘克；胃有浊邪，阻滞气机，引动肝木等。其关系类型主要有厥阴盛冲逆阳明和阳明虚厥阴来乘两种。如医案中提到“肝风内扰，阳明首当其冲”［2］18、“肝风鸱张，胃气必虚”［2］80、“厥阴肝脏中阳，过胃贯膈，冲逆不已”［2］357等属于肝盛犯胃；而“肝风阳气，乘阳明之虚上冒”［2］13、“阳明素弱，厥阴来乘”［2］356、“厥阴内风乘胃虚以上僭，胃脉日虚”［2］126等属于胃虚肝乘。而胃实引动肝气虽较少见，但也出现过，如“冷湿伤胃，肝木上侮”和“肥腻滞胃，肝木始得再乘土位”等。可见在病理上不管是肝旺犯胃或是胃弱招乘，均是肝对胃的侵犯，肝在病变过程中起主导作用。
1.2.3 “肝—胃”相关对治则的影响
叶天士在生理上强调胃对肝的制约作用，在病理上则突出肝对胃的乘侮，而在治疗中又重新回到胃上。他常引用《内经》语：“治肝不应，当取阳明，制其侮也”［2］358，且强调“肝病治胃，古已有之”。从而创制出一套肝胃同治的方法：理阳明以制厥阴；通补阳明，和厥阴；泄厥阴以安阳明；缓肝益胃；两和肝胃等。同时在治疗的过程中也不忘顾及肝胃特性：肝用宜泄，胃腑宜通，肝胃一脏一腑对应，不耐温补［2］358，肝阳不宜升举，宜益胃阴以制服［2］358。
1.3 “肝—胃”在系统外的相关
叶氏分析疾病的发生、发展、预后习惯与外界的气候节令、昼夜晨昏变化联系起来，将人体的气血运行状态与整个自然界的气机联系在一起，如“入春地气升，肝木风动”［2］2、“入秋凉爽，天人渐有收肃下降之理”［2］10。同样在分析、辨治肝胃疾病上，也同外界联系在一起：“今年天符岁会，上半年阳气大泄，见病都属肝胃，以厥阴为风脏而阳明为盛阳耳。阴阳不肯相依，势必暴来厥中”［2］9。“今年厥阴司天，春季风木主气，肝病既久，脾胃必虚，风木郁于土宫，营卫二气未能流畅于经脉”［2］127。叶案中还体现出人体机能活动在一天中不同时刻也存在脏腑旺衰的差别，如：“厥阴风旋，阳冒神迷则为厥，阳明络空，四末不用而为痿厥。午后黄昏乃厥阴阳明旺时，病机发现矣”［2］355；“日晡至戌亥阳明胃衰，厥阴肝横……”［2］447等。 叶天士是一位临床大家，在临证识病过程中面面俱到，细致入微，体察脏腑关系，明示天人相应，“肝—胃”关系是叶氏辨证重视脏腑的一个典型例子，经叶天士细化后的“肝—胃”关系更具体形象，便于临床操作。
2 “肝—胃”相关理论指导下的用药分析
《临证指南医案》中涉及“肝—胃”相关模式的医案共有233例，为了考察叶天士在“肝—胃”相关思路下的用药情况，将233例医案的用药输入计算机，运用SPSS 11.5统计软件进行统计分析。为使数据的分析合理，数据中有关变量的量纲做0、1变换处理，使量纲保持一致。同时统一药物名称，如茯苓与茯神统一使用茯苓录入；麦芽、小麦、麦仁统一为麦仁；半夏、法夏、清夏、半夏曲统一为半夏等等。先对所有药物的使用频数、频率进行统计，再对使用频次大于10次的药物进行相关性分析。为使药物定位明确，引进《中药大辞典》［4］中关于出现药物的“肝—脾胃”定位。
2.1 药物频次分析结果
叶天士广泛使用“肝—胃”相关模式。233例医案涉及疾病近60种，使用药物达164种之多，其中大部分为关于某种疾病的特定用药，使用频次较少，对于分析“肝—胃”用药关系特点作用不大，故在分析中将其舍弃，仅对使用频次大于10的药物作重点分析，见表1。
表1 《临证指南医案》中“肝—胃”相关的用药频次及定位（略）
由表1可以看出，除桂枝、杏仁不入肝或脾胃经外，余药中有16味独入脾胃经，10味独入肝经，9味两经同入。而在独入脾胃经的药物中，人参、茯苓、陈皮、黄芪4味单入脾经，麦冬、石斛只入胃经，其余10味药共入脾胃经。在叶天士的用药中以独入脾经的茯苓、人参为多，叶氏是这样解释的：胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣［2］129。可见虽然理论上叶氏强调脾胃分治，重视胃阴，突出“肝—胃”相关，但在治疗用药时显然脾胃的密切关系是无法割裂的；同时，胃隶属于脾系统，多数药物在归经上同入脾胃经，故在此运用脾胃定位。
2.2 药物相关分析结果
使用SPSS 11.5统计软件相关性分析功能对上述37味药物进行相关性分析，按照独入脾胃经的药物为顺序，以《中药大辞典》“肝—脾胃”的定位为标准，整理存在“肝—脾胃”相关关系并有统计学意义（P&<0.05或P&<0.01）的药对，结果见表2。
表2 “肝—脾胃”相关药对（略）
独入“脾胃”经的16味药物除半夏、生姜、粳米三味不存在“肝—脾胃”相关药物外，其余脾胃药均有相应的肝系药结合成对，共有34对。其中川椒和黄芪两药所组成的药对最多，各有5对。与川椒相配的有白芍、川楝子、黄连、乌梅、青皮，对于这组药物的配伍，叶氏是这样解释的：姜、椒气味之辛，得黄连、川楝之苦，仿《内经》苦与辛合，能降能通；芍药酸寒，能泄土中木乘，又能和阴止痛；梅占先春，花发最早，得少阳生气，非酸敛之收药，得连、楝苦寒，《内经》所谓酸苦泄热也。几药合用，辛开苦降，通胃腑，酸苦泄热，泄厥阴也。黄芪与养肝血、凉肝熄风的药物当归、枸杞子、桑叶、菊花、牡蛎同用，是对应病理上肝阴虚、风阳内动、侵扰阳明或阳明虚、不耐木火来犯的情况而用的，体现了缓肝益胃和两和肝胃法。叶天士临床用药精当，在其“肝—胃”相关类医案的主流用药（前38味）中，共产生“肝—脾胃”相关药对34对，说明其在用药上是“肝脾胃”并用的。
3 讨论
人体的脏腑机能活动是一个复杂的过程，但并不是杂乱的，而是存在着秩序。正如邓铁涛教授提出的“五脏相关”学说，该学说可用于发现、挖掘脏腑之间基于各自功能特性而产生的特定的、稳定的联系，发掘隐秩序，并将这种秩序明显化，用于指导临床。叶天士医案中“肝—胃”相关模式也属这样一种特定联系，在理论上可疏理出由肝、胃特性所引起的特殊联系：生理上强调胃对肝的制约，病理上突出肝对胃的乘侮，治疗时又回到胃对肝的作用；在药物使用上亦选用入肝脾胃经的药物为主。然而，叶氏虽在理论上强调脾胃分治，但在用药上却“治胃不越脾”，这一特点更进一步说明邓老以五脏为中心，将人体分为肝、心、脾、肺、肾五大脏腑系统的正确性。尽管理论上叶天士在脾胃问题上以胃为主，但涉及到治疗层面也无法摆脱“胃是脾系统的一部分”这一事实，无法超越脾而独治胃。故本文对“肝—脾”相关这一“肝—胃”特例进行一定的疏理及探析，以期进一步凸显其脉络，便于临床的运用操作。
参考文献
［1］ 邓铁涛. 邓铁涛医学文集［M］.北京:人民卫生出版社，2001：158.
［2］ 叶天士.临证指南医案［M］. 北京:人民卫生出版社，2006.
［3］ 陈坚雄，邱仕君，肖莹. 试论中医五脏相关学说的理论内涵［J］.广州中医药大学学报，2007，24（2）：87.
［4］ 南京中医药大学.中药大辞典［M］. 上海:上海科技出版社，2006：4.