关于罗日永教授治疗慢性乙型肝炎经验介绍

【摘要】 结合典型病例，介绍罗日永教授运用“健脾补肾兼清余邪”法治疗慢性乙型肝炎的见解与经验。认为感染湿热疫毒是慢性乙型肝炎发病的主因，而脾肾不足是病变的关键，为本病的主要病机，临床上运用“健脾补肾兼清余邪”的治疗大法，可执简驭繁，并取得较好的疗效。
【关键词】 肝炎，慢性，乙型/中药疗法； 湿热； 脾肾不足； 健脾补肾； 罗日永

　　罗日永教授是广州中医药大学第一附属医院消化内科主任医师，广东省西医结合">中西医结合学会副会长，已故全国名老中医钟耀奎教授的学术继承人。罗教授行医近40载，在钟耀奎教授的学术思想及临床经验基础上，结合自己的临床实践，衷中参西，在治疗慢性乙型肝炎（慢乙肝）方面形成了独到的见解，提出“健脾补肾，兼清余邪”的治疗大法，验之临床，疗效颇佳［1］。笔者有幸随师学习，获益匪浅，现将其对慢乙肝病因病机的认识及其治疗经验介绍如下。
　　
　　1 对慢乙肝病因病机的认识
　　1.1 湿热疫毒是主因
　　
　　慢乙肝属中医学“黄疸”、“胁痛”等范畴。罗教授认为，本病亦属温病范畴，因感染湿热疫毒所致。本病的发生过程是湿热疫毒内侵，结于胁下，湿热相搏，耗伤肝气，导致肝气郁结，进而产生一系列的病变，如肝失疏泄，横逆犯脾，即肝木乘脾土，可导致肝脾失调，脾失健运；肝郁日久，气机失于疏泄，肝血运行障碍，导致气滞血瘀；又如余邪久羁，或气郁化火，可出现肝阴亏损之候；久病及肾，阴损及阳，又可出现脾肾阳虚之证。因此，罗教授认为本病的发病因素可大致归纳为湿热疫毒、肝气郁结、 肝脾不调、 气滞血瘀、肝阴亏损和脾肾阳虚6个方面，其中湿热疫毒是构成本病的主要病因，并贯穿于整个病程的始终，故本病虽有虚证，但大多数同时伴有湿热之证存在，即虚实夹杂是其特点，而其他5个方面实属病理变化。上述几个因素在本病的发展过程中可互为因果，并往往有两个或以上因素共同存在，在病程的不同阶段，因邪正的盛衰和体质的差异，各个病因可有所偏胜。
　　1.2 脾肾不足是关键
　　
　　罗教授认为，体质因素在本病的发生、发展过程中占有非常重要的地位，正所谓“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。乙肝病毒在人群中普遍易感，但感染后的转归与结局却有很大的差别。“肾为先天之本，脾为后天之本”，部分正气虚弱特别是脾肾不足之人，极易使湿邪停聚，若复感外邪，则可内外相召，湿热合邪，可致发病且缠绵难愈；若脾肾功能健旺，卫气巩固，腠理致密，则外邪不易侵入，即使侵入亦或不发病，或发病后呈良性转归。可见，之所以湿热毒邪侵入人体后发展为慢乙肝或乙肝病毒携带者，乃因人体正气已虚之故。这与现代医学认为慢乙肝的发病与机体免疫功能低下或紊乱有关的观点相一致。正如《灵枢·百病始生篇》中提到的：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人，……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”
　　
　　2 慢性乙型肝炎的治则治法
　　
　　虽然本病的发病因素有上述6个方面，但罗教授认为患者本身存在脾肾不足的体质因素，又有湿热内蕴，这是本病的主要病机。抓住这一主要病机，再结合不同证型适当加减，可执简驭繁，达到治疗的目的。因此提出“健脾补肾，兼清余邪”的治疗大法。
　　2.1 健脾重在健脾化湿和运脾消导
　　
　　《金匮要略》中云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……，中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也……，故实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也，肝虚则用此法，实则不在用之……。”验之临床实践，我们发现慢乙肝发病过程中，常因肝郁乘脾或湿热蕴结脾胃而出现脾失健运的一系列症状，同时临床上亦常见各型慢乙肝易向肝郁脾虚转化，故在本病的分型中以肝郁脾虚最为常见，这与一些文献统计的结果相一致。由此可见，治疗本病上工当以实脾为先。
　　
　　实脾一法在本病治疗中占有非常重要的地位，而实脾即“健脾”，是指通过各种方法使脾的运化功能健全，一方面可使脾土不受肝的乘侮，即“治未病”；另一方面，可使脾的运化功能健全，消除一系列证候，则可达到治疗目的，即“实脾则肝自愈”。而实脾的方法可归纳为两方面，如对热重于湿和热毒炽盛者，先着重清热利湿，使热清湿除则脾得以恢复健运，此为“祛邪安正”的方法，即是《金匮要略》“实则不在用之”的含义；而对湿重于热和肝郁脾虚者，以健脾化湿为主，采用扶正祛邪的方法，正是《金匮要略》“补不足”之意。鉴于本病病程较长，临床上又以肝郁脾虚为多见，罗教授运用“实脾”一法，通常采用健脾化湿和运脾消导。健脾化湿喜用白术、茯苓、猪苓、泽泻；运脾消导善用山楂、布渣叶、麦芽、谷芽等，即以消为补。其中，山楂一味，被认为味酸入肝而不敛，既可消食运脾，又能活血化瘀，是治疗本病较有价值的药物之一。另外，脾与胃互为表里，在健脾的基础上可加用一两味顾护胃气的药，其中葛根最为常用，取其升阳，鼓舞胃气，兼可解酒之效。
　　2.2 补肾重在温肾阳，主张温而不燥 转贴于 　　根据“五脏之伤，穷必及肾”、“久病伤肾”之说，以及现代医学研究中肾与机体免疫功能有着密切关系的发现，罗教授在钟耀奎老中医“实脾治肝病”的基础上，结合自己的临床实践，提出“补肾”的治法。补肾可分为温肾阳和滋肾阴两方面。中医理论认为阳气对生命有主导作用，肾为阳气之根，内藏“元阳”。在“元阳”的温煦鼓舞下，肝阳得以疏泄气血，温养筋脉；脾阳得以斡旋上下，生化气血。假若阳气不足，则气血势必运行滞缓，上下交通因而失畅，整个脏腑功能必将逐渐缓弱无力，以致外邪乘虚而入。而机体长期处于正邪相持过程中，脏腑的阳气进一步削弱，无力祛邪，致使病情缠绵难愈。慢乙肝的主要病因是湿热，“湿为阴邪，易伤阳气”，“湿邪非温不化”，因此，罗教授在运用补肾法中，以温肾阳为主，但考虑到本病的特点，湿热合邪，湿郁可化热，热盛可伤阴，故在选方用药方面，主张温而不燥，补而不峻，能兼温养肾阳和补益肾阴之效，多选用仙灵脾、菟丝子、桑寄生等药物。另外，由于本病有“实邪”的一面，故补肾药不宜过多，如此则一方面免助长邪气，另一方面则取“少火生气”之意。
　　2.3 清余邪重在清热祛湿，调理气血
　　
　　从发病因素中可看出，本病的“余邪”主要包括湿热、气滞和血瘀。湿热为主邪，贯穿于整个发病过程的始终，因此，清热利湿一法在本病的治疗中占有非常重要的地位，又因本病病程较长，夹杂正虚的情况，故在清热利湿药的选用上应避免过于寒凉以致伤阴伤阳，应多选用健脾利湿，清热而不伤正之品，如白术、茯苓、猪苓、泽泻、白花蛇舌草、苦味叶下珠、半枝莲等。至于气滞、血瘀，究其源由，皆因湿热蕴结所致，从这一角度来看，可谓之“客邪”。而鉴于“肝主疏泄，喜调达”、“肝藏血”的生理特点，调理气血在本病治疗中的作用也是不可忽视的。罗教授认为气滞、血瘀可见于本病的不同阶段，只是程度不同而已。有报道观察各种证型各期的肝炎患者，均具有不同程度的微循环障碍。因此在治疗上不宜单独用行气活血法，而仍以原证型治法为主，再酌选一些调理气血之品，其中疏肝解郁与活血化瘀药物常需互相配伍。因白背叶根既能疏肝活血，又有较好的降转氨酶效果，故临床上常用白背叶根配合山楂、丹参、茜根、郁金、素馨花、柴胡等品。
　　
　　当然，在“健脾补肾兼清余邪”的总治法下，当患者出现肝阴不足的表现时，亦应“因证施治”，酌加一些养阴药，但不能过于滋腻，以免有碍脾运，常用的药物有女贞子、旱莲草、何首乌、沙参、麦冬、桑椹子、枸杞子等。而为顾护脾胃，常配合山楂、茯苓、麦芽、谷芽、鸡内金等运脾消导又不温燥之品一起使用，以达到养阴而不碍脾的目的。
　　
　　3 典型病例
　　
　　例1：陈某，男，12岁，学生。因“乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝c抗体（抗-HBc）均阳性间或伴乏力5年”于1995年2月来广州中医药大学第一附属医院内科门诊就诊。就诊时检查转氨酶正常，HBsAg滴度9.8。患者于7岁读书时体检发现HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+），经多方服药治疗HBeAg均未转阴，转氨酶时有升高。患者除觉乏力外，无其他特殊症状，察其面色黄白，舌偏淡红边有齿印，苔薄黄稍腻，切其脉细，尺脉弱。中医辨证为脾肾不足，湿热内蕴。治以健脾补肾，佐以清热利湿。处方：猪苓15 g，茯苓15 g，白术10 g，泽泻15 g，黄芪25 g，桑寄生25 g，仙灵脾10 g，葛根25 g，半枝莲25 g，白花蛇舌草25 g，白背叶根25 g，山楂10 g，丹参15 g。每日1剂，水煎服。1周后，患者觉乏力好转，无其他不适。以后每周诊查1次，方药仍以上方为基础，脾虚明显时加党参15 g，兼肝肾阴虚时加女贞子15 g。每个月复查乙肝两对半1次，于1996年1月复查HBeAg转阴，HBsAg滴度从9.8下降至4.0，肝功能正常，患者无特殊不适。
　　
　　例2：陈某，女，50岁，农妇。因“HBsAg、HBeAg、抗-HBc均阳性3年，乏力、胃纳差、便溏1周” 于1993年11月来我院内科门诊就诊。经检查发现，除上述3项指标阳性外，谷丙转氨酶（ALT）100 U，患者舌偏淡红边有齿印，苔厚腻稍黄，脉弦濡细。中医辨证为脾肾不足，湿热内蕴。治以健脾补肾，佐以清热利湿。处方：猪苓20 g，茯苓20 g，白术15 g，泽泻20 g，黄芪30 g，桑寄生30 g，菟丝子12 g，葛根30 g，苦味叶下珠30 g，白花蛇舌草30 g，白背叶根30 g，山楂15 g，丹参20 g。每日1剂，水煎服。1周后，患者大便调，胃纳和乏力有所好转，无其他不适。按上方治疗1个月后乏力明显好转，精神佳，胃纳可，二便调，ALT下降至18 U。患者每周诊查1次，每日服1剂，按上法继续用药半年，脾虚明显时加党参20 g，兼肝肾阴虚时加女贞子20 g或桑椹子20 g，半年后复查乙肝两对半，见HBsAg 、HBeAg转阴，抗-HBs阳性。患者怕复发仍坚持来诊，每半年复检1次，连续3次，HBsAg 与HBeAg均阴性，抗-HBs阳性，肝功能未见异常。患者间来诊治，以巩固疗效。
【参考文献】
　［1］ 罗日永，何钜楠.健脾补肾法治疗乙肝e-抗原阳性95例临床观察［J］.广州中医药大学学报，1996，13（3、4）：21.