作者：朱菲菲， 黄玲， 马伯艳， 符林春
【摘要】 【目的】观察艾滋病发热患者温病证候学特点。【方法】采用问卷调查方式对90例艾滋病发热患者进行调查。参照《温病学》制定临床中医证候调查表，主要观察艾滋病发热患者的发热类型、舌脉、卫气营血病证分布及三焦病证轻重分布情况。【结果】90例患者以恶寒发热、壮热较多见，分别占37.82%、21.01%；舌质以淡红、暗红多见，分别占38.89%、40.00%；舌苔为白腐苔为主，占34.44%；脉象以数脉为主，尤以实脉类多见，兼见浮、沉、虚类脉象且比例相当；卫气营血辨证中卫、气、营分证病情轻重分布比较无显著性差异（P＞0.05），但与血分证比较均有显著性差异（P＜0.01）；三焦辨证中上焦证候与中焦脾经湿热证比较有显著性差异（P＜0.01），其他各证型比较无显著性差异（P＞0.05）。【结论】艾滋病发热患者证候复杂，卫气营血及三焦均可涉及，热型及舌脉也不单一，辨证须四诊合参，分清标本缓急。
【关键词】 艾滋病； 症状； 体征； 证候； 发热； 卫气营血辨证； 三焦辨证
艾滋病（acquired immune deficiency syndrome， AIDS）即获得性免疫缺陷综合征，据流行病学特征及临床证候特征的观察，属于中医温病学范畴［1］。本文通过临床观察和问诊方式对艾滋病发热患者进行温病学证候特征调查，旨在为临床选方用药提供一定的依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择标准
1.1.1 诊断标准 参照1993年美国疾病控制中心（centers for disease control，CDC）发布的AIDS诊断标准［2］。中医诊断标准参照《温病学》［3］卫气营血及三焦辨证分型纲要。
1.1.2 纳入标准 年龄在18岁以上的患者；艾滋病期的发热患者（腋温≥37℃）；能自主回答问题的患者；依从性好，自愿接受调查者。
1.1.3 排除标准 年龄小于18岁的患者；非发热患者（腋温＜37℃）；非艾滋病期患者；孕妇及哺乳妇女；患有严重神经或精神病疾患；近期服用过有可能给本调查造成影响的药物的患者；依从性差的患者。
1.2 一般资料
本调查的艾滋病发热患者全部来自广州市第八人民医院艾滋病专科住院患者，入院时符合上述纳入标准者即被纳入调查对象接受问卷调查，调查时间为2006年11月至2007年5月，共收集资料完备的合格病例90例，男74例，女16例，男女比例为4.6:1；年龄24~68岁，平均（38.46±9.56）岁，其中年龄≤40岁60例，41~50岁21例，51~60岁6例，61~70岁3例；体质量37.6~71.0 kg，平均（52.19±8.68）kg；体温（腋温）37.1℃~40℃，平均（38.53±0.74）℃；感染途径：经性感染者34例（37.78%），吸毒感染者29例（32.22%），输血感染者9例（10.00%），混合感染（吸毒和性传播两种途径）者7例（7.78%），感染途径不明者11例（12.22%）。
1.3 观察项目
参照《温病学》［3］制定临床中医证候调查表，调查项目包括基本情况（性别、年龄、传播途径、体质量及体温），发热类型，卫气营血及上中下三焦基本证候和舌脉，通过对中医症状半定量化记分来划分艾滋病发热患者主要的中医温病学证型。本研究为治疗前的横断面调查，调查前参与调查的临床医师统一理解调查项目的具体含义并取得患者的信任，采取问卷方式对合格的调查对象进行调查，如实填写表格。
1.3.1 中医发热类型 包括7种发热类型：恶寒发热，寒热往来，壮热，低热，身热夜甚，身热不扬，五心烦热。
1.3.2 舌脉观察 舌象观察参照《中医诊断学》［4］，所观察的舌象主要为舌色与舌苔。舌色中将舌边尖红赤和舌质较暗的舌色归类为红色，合称为暗红舌；将深红舌和紫舌称为红绛舌。舌苔质有厚薄、润燥之分，由于苔质苔色相配，类型繁多，而且所观察的患者中多以燥苔、厚苔为主，其他特殊苔质类型较少，不便单独统计，故所观察的舌苔主要以苔色为主，苔质为辅。脉象观察以脉纲为分类标准，主要观察实脉、虚脉、浮脉、沉脉4类脉象。
1.3.3 卫气营血辨证 在中医临床证候调查表中，将卫气营血每个病程阶段分为4个主要症状和4个次要症状，出现1个主要症状记3分，出现1个次要症状记2分，依此类推；每个病程阶段总计20分，依据每个具体患者所出现主要症状和次要症状的多寡将每个病程阶段分为3个等级，分别为轻度（2~4分）、中度（5~10分）、重度（11~20分）。
1.3.4 三焦辨证 在中医临床证候调查表中，上、中、下焦各病变部位筛选出7个主要症状，出现1个主要症状记1分，每个阶段总计7分，根据每个具体患者在每个阶段出现主要症状的多寡划分为3个等级，分别为轻（1~2分）、中（3~4分）、重（5~7分）。上焦包括心肺两经病变，中焦包括胃经病变（主要是胃燥伤阴证）和脾经病变（主要是脾经湿热证），下焦包括肝肾两经病变。
1.4 统计学处理
采用Microsoft Office Excel工作表和SPSS 11.5统计软件进行统计分析。
2 结果
2.1 主要发热类型分布情况
通过临床问诊发现，少数病情反复的住院患者可见2种或3种发热类型，为统计分析方便，将这些患者发热类型拆分开来统计，故总例数为119例，其中恶寒发热45例（37.82%），壮热25例（21.01%），低热13例（10.92%），寒热往来13例（10.92%），身热夜甚9例（7.56%），身热不扬9例（7.56%），五心烦热5例（4.20%）。以恶寒发热和壮热多见，表明艾滋病患者发热类型以卫气分热型为主。
2.2 主要舌色及舌苔分布情况
表1结果显示，舌质以暗红舌所占比例最大（40.00%），其次为淡红舌（38.89%），表明艾滋病发热患者舌质表现不仅以热象为主，而且符合中医“久病必瘀”、“久病必虚”的论断。舌苔以白腐苔最多（34.44%），说明艾滋病发热患者多有痰、湿、热蒸腾于内的表现。
2.3 主要脉象分布情况
①实脉类33例（36.67%），其中弦数28例（31.11%）、滑数5例（5.56%）；②虚脉类21例（23.33%），其中虚数2例（2.22%）、细数19例（21.11%）；③浮脉类19例（21.11%），其中浮数15例（16.67%）、濡数4例（4.44%）；④沉脉类17例（18.88%），其中沉数10例（11.11%）、沉缓3例（3.33%）、沉滑4例（4.44%）。以实脉类脉象所占比例最大，其中以弦数脉为主，表明艾滋病发热患者多以痰热或肝胆湿热为患，而虚脉类、浮脉类及沉脉类比例近似，表明艾滋病发热患者证候类型多样，表里虚实均可见。
2.4 温病学辨证
通过临床观察发现，艾滋病发热患者证型复杂，可出现卫气同病、气营同病甚至卫气营血4个病理阶段症状皆可出现，病变部位可涉及三焦，每个患者所出现的证候阶段有重叠现象，故合计大于90例。
2.4.1 卫气营血病证轻重分布情况 表2结果显示，本组发热患者中，出现卫分证候者83例，所占比例最大；其次是出现气分证候者78例，说明艾滋病发热患者出现卫分证候和气分证候比较多见，并且血分证与卫分证、气分证及营分证病情轻重分布比较均有显著性差异（P＜0.01），而卫分证、气分证及营分证各证型病情轻重分布比较无显著性差异（P＞0.05）。从另一方面说明血分证候检出率较低，且以轻度表现居多。
表1 主要舌色与苔色分布情况（略）
Table 1 The incidence of the main tongue color and fongue fur
2.4.2 三焦病证轻重分布情况 表3结果显示，本组发热患者中，85例出现上焦证候且以轻度多见，63例出现中焦脾经湿热证候，说明艾滋病发热患者多见肺卫表证，湿热证候亦不少见。上焦证候与中焦脾经湿热证病情轻重比较有显著性差异（P＜0.01），而其他各证型病情轻重比较均无显著性差异（P＞0.05）。
Table 2 Comparison of severity of defense，Qi，nutrient and blood syndrome
统计方法：χ2检验；①P＜0.01，与血分证比较
表3 三焦病证轻重比较（略）
Table 3 Comparison of severity of tri-energizer syndrome
统计方法：χ2检验；①P＜0.01，与中焦Ⅱ证比较
注：中焦Ⅰ证为中焦胃燥伤阴证，中焦Ⅱ证为中焦脾经湿热证
3 讨论
艾滋病属中医“疫病”范畴［5］，杨凤珍［6］认为其病因分为内外两方面，外因是感受疫毒之邪，损伤机体元气；内因是长期性乱、药瘾、有偿供血等导致精气血耗损。石小玲等［7］总结其病机为疫疠之气客居三焦，待正气虚时，毒邪乘虚而入，破坏了全身的气机和气化功能而发为艾滋病。由于疫毒深重，病发多直入营血，然后由里出表，一如“伏气温病”，晚期患者多表现为邪盛正衰，阴涸液竭，阳气脱绝。谢世平等［8］对1986年以来的相关文献进行总结分析，得出艾滋病的基本中医证型依次为脾气虚、脾肾两虚、脾肺气虚、气血两虚、气阴两虚、湿热内蕴。王小平［1］从三焦辨证论治着手，认为中医治疗艾滋病不仅要用以气血辨证及论治实证见长的卫气营血辨证方法，更强调可以反映艾滋病不同性质、不同受损脏腑的复杂病机的三焦辨证体系。
本研究90例艾滋病发热患者中以恶寒发热、壮热较多见，恶寒发热是外感表证的主症，壮热主要见于时疫瘟病、阳明病里实热证［9］，说明大多数艾滋病发热患者以肺卫表证为主，其次为里实热证。舌质以暗红和淡红舌多见，其红舌所占比例高于邱红等［10］报道的结果；舌苔为白腐苔为主，其所占比例低于杨凤珍等［11］的调查结果，其中差异可能与选择样本差异有关。脉象比较复杂，以数脉为主，尤以实脉类多见，而浮、沉、虚脉类也占相当比例；卫气营血辨证中卫分证、气分证及营分证3证型病情轻重相当，并以卫气分热型多见，而血分证病情轻重与以上3型比较差异均有统计学意义，说明血分证证候检出率较低，病情大多较轻；三焦辨证中仅上焦证和脾经湿热证病情轻重比较有差异，其他各型比较差异均无统计学意义，且每个病变部位大多数都表现为轻度症状，脾经湿热证尤为明显，说明艾滋病早、中期发热患者病证即可弥漫三焦。综上所述，艾滋病发热患者所感病邪性质以温邪热毒为主，病机以气血两虚兼胃气衰败、湿浊上泛常见，临床证候表现虽复杂多样，但以肺卫表证、气分热证及上焦证候表现突出。
艾滋病是新型传染病，临床研究文献相对较少，尤其是对艾滋病发热，缺乏统一的辨证分型及辨证标准，本文通过问卷调查收集艾滋病发热患者中医四诊资料，从中医温病学角度分析艾滋病发热患者的发热类型、卫气营血及三焦证型病情轻重分布情况，为临床辨证选方用药提供了一定的理论基础。本文结果表明，艾滋病发热患者各证型相兼混杂，临床表现也只有孰轻孰重之别，没有单一证型之异，卫气营血及三焦均可涉及，故辨证须四诊合参，选方抓住主要证型同时还应兼顾其次要证型，以期顿挫病势。
（致谢：本论文的完成得到广州市第八人民医院感染科蔡卫平医生、陈谐捷医生及全体医护人员的大力协助，特此致以衷心的感谢！）
【参考文献】
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