【关键词】 湿热 治法 祛湿
湿热证是由湿邪和热邪蕴蒸缠结为患所致的病证，可源于外感，也可因于内生，或外感与内伤相合所致。湿为阴邪，其性重浊粘滞，易于阻碍气机，困耗阳气；热为阳邪，易耗津伤阴。若湿邪和热邪分而为病，病机较单纯；若湿和热相合为病，则热处湿中，胶着蕴蒸，病机往往变得复杂。正如薛生白所说："热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速"［1］143。对湿热合而为病，辨证时不但要辨病邪所在部位，还要辨湿与热的偏盛；治疗时既要注意祛湿而不助热伤阴，又要注意清热而不伤阳碍湿，否则即如吴鞠通所言："徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽"［2］81，所以湿热证的治疗较寒湿证复杂。针对这种两难治疗境地，喻嘉言提出"分解湿热"［3］492的概念，并被后世习用。继而叶天士提出"……渗湿于热下，不与热相搏"［1］68、"分消上下"［1］75，薛生白提出"当三焦分治"［1］144、"以分利为治"［1］143等治疗原则。对湿热证在临床上应怎样运用分解湿热法，宜采取哪些具体治疗方法，要注意哪些问题，笔者根据历代医家有关湿热证的治则、治法与治禁的论述，结合个人的心得讨论如下。
1 明确治湿为主还是治热为主
湿热证以治湿为主还是以治热为主？有人主张应以治湿为主，因为热邪是无形之邪，而湿邪是有形之邪，是导致气机阻滞和湿热证缠绵难愈的主要因素，湿邪得去，全证皆可顺水推舟，收功可待，故多数情况下应以治湿为侧重点。但也不可一概而论，应结合湿、热的偏盛，以及湿邪是本邪还是标邪等做具体分析。
根据湿、热的偏盛，按常规湿盛则祛湿为主，热盛则清热为重。另外应结合湿热证的来路，具体分析湿邪是本邪还是标邪。如果湿邪是本邪，则应以治湿为主，如果湿邪为标邪则当以治热为主。一般来说湿热证的形成有三条途径：一是由湿邪郁而化热而成湿热，即刘河间所谓"积湿成热"［4］，此时湿邪为本邪，热邪为标邪。对于这种情况当以治湿为主，正如叶天士所说："热从湿中而起，湿不去则热不除也"［5］586，"夫湿为阴邪，郁久必热，热从湿中而出，当以湿为本治"［5］587。如果以湿热为主，用药过于清凉，不但湿热不除，且容易伤阳。二是阳热怫郁，热蒸湿动而致湿热，如刘河间说："夫诸湿者，湿为土气，火热能生土湿也，……湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也"［6］77，此时热邪为本邪而湿邪为标邪。对于这种情况，应以治热为主，热去水安而湿自消，如果重湿轻热而过于辛散，则容易化燥入血。三是湿热本自来，即初感病因就是湿热病邪，这种情况下的湿邪也是本邪，多数仍应以治湿为主，必要时结合湿热的偏盛综合考虑。一般来说，由湿邪郁而化热而成湿热者多表现为湿盛，这种病人多平素脾运不佳而胃阳偏旺，发病方式可来自外感或（和）来自内生，病初无或少热象；因热蒸湿动而成湿热者多表现为热盛，起病因于外感者多见，初期无或少湿象；湿热本自来者大多也来自外感，由中气的虚实决定湿与热偏盛的发展趋势。
2 如何分解湿热
2.1 宣通散发湿郁而防过燥 湿邪重浊粘滞，其主要的致病特点为气机困阻，气机阻滞又加重湿邪的郁滞，故调畅气机是宣通散发湿郁的关键。
在诸多调畅气机的方法中，宣通肺气显得尤为重要。其一因"肺主一身之气，气化则湿亦化"［2］66；其二因肺在上焦，宣通肺气有"提壶揭盖"的作用，有利于水湿从下焦水道而出，即华岫云所谓"开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也"［7］362。
叶天士所说的"开泄"［1］84和薛生白所说的"辛开"［1］146是宣通湿郁的代表方法。所谓"开泄"，即以杏仁、蔻仁、橘皮、桔皮等轻苦微辛之品，或以香豉、枳壳、郁金等宣通气滞，开泄中上，以清源洁流，此即所谓"开窗牖"之理。这一方法对于湿邪偏重，病偏中上，或初入中焦者较为适宜，方如三仁汤、上焦宣痹汤、三香汤等。所谓"辛开"，就是以辛温畅中之品如厚朴、草果、半夏、干菖蒲、藿香、生姜等，开达中焦湿郁，以上输下布，此即华岫云所谓"以刚燥之土培之"［7］362之理，适用于湿邪偏盛于中焦、膜原者，方如加减正气散、达原饮等。对于湿热阻滞肌肉经络者，可用防己、木瓜、薏苡仁等宣通经络，方如加减正气散、中焦宣痹汤等；对于湿热阻滞肠道气机者，可用枳实、槟榔、皂荚、蚕砂等导浊通滞，激浊扬清，方如枳实导滞汤、宣清导滞汤等；湿热蒙蔽心包及机窍者，可用石菖蒲、郁金、香豉等通窍开闭，方如菖蒲郁金汤、三香汤等。
当然，宣散湿郁、调畅气机要注意不要过于辛散温燥，一般见湿邪散发即要减其量，或转以清热为主。另外，调畅气机不仅仅限于使用理气宣通之品，凡能使邪气郁滞减轻的方法都能起到调畅气机的作用，如利小便、发汗、通便等常用的驱邪方法，亦可祛除阻滞气机的邪气，使气机条畅。
2.2 清解蕴热而防伤阳和化燥 清解蕴热的目的是使蕴结于湿中的热邪透发消解。叶天士对于热邪偏重的湿热证，提倡用"苦泄"［1］83法，即以苦寒泄降之品，使热邪下趋。这一方法适用于病偏中下焦气分者。当然，苦泄之时多配合辛开，这样才更有利于使热邪从湿邪中透发出来而下泄。若病偏上焦气分者，可用栀子、豆豉、连翘、竹叶等清宣发越以消解。刘仕昌教授临床喜用青蒿和黄芩配伍，透解湿中郁热。处方取青蒿走表和入少阳走气分，入营血走阴分，能入能出、能清能透之性；黄芩归肺胃大肠经，既能清气分邪热，又能除中焦湿热，而湿邪终归中焦脾胃，故两者配伍，能透解三焦、内外湿中之郁热。刘老多年来应用该药于临床，每获良效，尤宜于湿热证湿热俱重或热偏盛者。
但是，清解之品大多寒凉，甚至苦寒，不可过用。叶天士指出："……法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也"［1］79，即寒凉太过易伤阳，对于因湿郁而成湿热者或湿热本自来者，尤为如此。此仅言及其一。过于寒凉或苦寒还有碍于化湿解郁，甚至导致化燥失润。因水液得温则能运行流动，生理状态下机体水津阴液得阳气的温运则能布散全身，滋润营养四肢百骸，而寒性凝滞，过于寒凉则不但湿邪不能得到温化宣散，还可使正常水液凝滞不布，机体失润而成燥。此即王孟英所谓"阴凝则燥"［1］119，也是俗谓"苦寒化燥"的机理。
2.3 驱湿外出防伤正 祛邪是治疗外感热病的重要法则，邪气外出不仅能减轻病势，还能起到通畅气机，减轻气机郁滞的作用。对于湿热证，粘腻重浊的湿邪是阻滞气机的主要因素，如叶天士所说"湿热阻气"、"秽湿内著，气机不宣"、"湿久生热，气阻不爽"，都是强调湿邪阻滞气机的重要作用。故只有祛除体内的湿邪，才能更好地解除气机的困阻，使热从湿中分解出来，即叶天士所谓"清理湿邪，气机升降自安"［7］355，"湿走气自和"［7］ 351。常用导湿外出的方法有利尿、发汗和通下，合理使用这三法，对治疗湿热证有很大帮助。
2.3.1 利尿祛湿 张仲景指出："湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便"［8］26；刘河间进一步指出："治湿之法，不利小便，非其治也"［6］119；华岫云在《临证指南医案·湿》按语中指出："其用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之"［7］362，说明无论是寒湿还是湿热都可使用淡渗利水法祛邪外出。而且，不论邪在上焦、中焦，还是下焦，都可使用，此乃华岫云所谓"开沟渠以泄之"［7］362之理，叶天士对湿热初入肺卫即用芦根、滑石之流以渗湿于热下，使湿不与热相搏。观吴鞠通治方，无论是上焦篇治湿热初起郁闭肺卫的三仁汤、上焦宣痹汤，还是中焦篇治湿热困阻脾胃、肌肉经络的诸加减正气散、黄芩滑石汤、中焦宣痹汤等，或是下焦篇治湿热闭阻肠道、弥漫三焦的宣清导浊汤、茯苓皮汤等，都有淡渗利湿之品，这是治湿的大法。 虽是大法，也不可孟浪用之，叶天士针对"湿胜则阳微"的病机特点，提出"通阳"的治疗方法，并指出"通阳不在温，而在利小便"［1］80。正确理解这句话，对合理使用利尿法治湿热证很有帮助。所谓湿胜则阳微，并非指湿邪盛就必定会损伤阳气而导致阳气虚弱（因阳虚不化而致湿邪内生者例外），应该有一个由困阳到耗阳的过程。初起主要是湿邪困阻阳气，阳气不能温运，所以不必温补，而应通阳。通阳的方法除调畅气机外，就是导湿邪外出，减少导致气机困阻的湿邪，畅通阳气运行之道路，导湿邪外出的最好办法就是利小便，所谓"通阳不在温，而在利小便"。因湿为阴邪，它不但会困阻阳气还会耗伤阳气，加上使用清凉剂，后期往往导致真正阳气虚微，此时应慎用利尿，正如喻嘉言所说："湿家当利小便，此大法也，而真阳素虚之人，……以为湿热，恣胆利之，真阳无水维附，顷刻脱离而死矣，此法所不禁中之大禁也"［3］504。另外湿热证中的热邪易伤阴，而利尿亦会伤阴，故阴虚之人利尿时，亦应细察其详，一般只宜甘淡之品。总之，临床利湿之法的运用，应结合湿热偏重、阴阳偏虚等具体情况，湿重者多以茯苓、猪苓、通草、薏苡仁、大腹皮、泽泻等，热重以滑石、淡竹叶、车前草等，阴伤者以芦根、白茅根并配以益气养阴之品，阳虚者伍以温运之品。另外，湿热证利小便，以小便通畅、气机得通为度。
2.3.2 发汗祛湿 张仲景提出"风湿相搏，一身尽痛，法当汗出而解"［8］28，而吴鞠通则将发汗列为湿温初起治疗三禁之首，告诫说："汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言"［2］65，叶天士也告诫说："湿家大忌发散，汗之则变痉厥" ［7］352。临床上湿热病证确实不宜随意发汗，发汗不当易致如下弊端：其一伤阴，其二伤阳，其三引湿邪上蒙，其四致痉。但湿热证并不是绝对禁汗，正如喻嘉言所说："凡治湿病禁发其汗，而阳郁者不微汗之，转致伤人，医之过也"［3］504。对于一般外感发汗治疗目的在于解表退热，而湿热证因湿与热胶着蕴结，热很难因汗出而解，反易变生它证；湿热证发汗的直接目的主要是驱逐湿郁，伸展表阳，解除表郁，调畅气机，使气化湿亦化，湿祛热孤则易消解，此亦合"开窗牖"之理。
湿热证发汗应注意如下几点：第一，一般适用于外感湿热，邪尚在卫表或肌表、或刚由口鼻走中道，表阳受郁时；第二，以微微有汗为度，不宜发汗太过。湿热证患者常有自汗出，但汗出不畅、粘腻如油，汗出不解。若正确发汗，往往汗微身轻神清。如张仲景所说："若治风湿，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也"［8］28；如华岫云所言："……此论外感之湿邪，著于肌躯者也，此虽未必即入脏腑，治法原宜于表散，但不可大汗耳，更当察其兼症，若兼风者，微微散之，兼寒者，佐以温药，兼热者，佐以清药"［7］361。发汗不是非用辛散不可，有时通过调畅气机，也能达到此目的，这是治湿热证的关键。如用于邪在卫气分的三仁汤，使用得当可使气通湿散，自然汗解。
2.3.3 通便祛湿 下法亦是吴鞠通湿温初起治禁之一。湿热证禁下理由有二，一为湿未结于肠道，下之无益；二为湿邪易困耗中阳，若苦寒攻下，中阳更损，遂致洞泄不止。但湿热证亦有可下之时，如叶天士所言："三焦不得从外解，必致成里结，里结于何，在阳明胃与肠也，亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也"［1］83，即湿热之邪结于阳明胃与肠道，气机滞阻，致大便不通或溏垢不爽者，应当下之。还有一种情况是湿已完全化热，燥结于阳明，当用承气辈急下存阴，另当别论。
湿热证用下法之目的有二，一为通滞调畅气机，二为导邪外出，可从叶天士以湿邪尽还是未尽判断该下还是不该下，主要是为了导湿外出，使湿热分解。湿热证下法亦有其特点，即叶天士所说："此多湿邪内搏，下之宜轻，……湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣"［1］83。章虚谷总结为"轻法频下"［1］83，湿热证下之宜轻是因并无燥实热结，不必峻攻，有时可不用攻下药，如治湿热郁阻肠道气机，致大便不通的宣清导浊汤；宜频是因湿性粘滞不能一攻而取效，临床多以枳实导滞汤轻其制而用之。湿热证下法之度有两点，一为大便由溏转为成形，此因湿邪已去；二为大便由不通或粘滞不爽转为通畅，此因郁滞得解。
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参考文献
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