关于腹腔镜卵巢打孔术结合中医周期疗法治疗痰湿型难治性多囊卵巢综合征的临床观察

作者：叶敦敏 许丽绵 卢如玲

【摘要】 观察腹腔镜手术结合中医周期疗法治疗痰湿型难治性多囊卵巢综合征（PCOS)的临床疗效。【方法】将４０例PCOS患者随机分为Ａ、B、C组。Ａ组２０例采用腹腔镜手术加中医周期疗法治疗;B组１０例采用腹腔镜手术加西药促排卵治疗;C组１０例单纯采用腹腔镜手术治疗。观察３组患者的内分泌激素变化及排卵、妊娠情况。【结果】Ａ组的黄体生成素（ＬＨ）、雄激素（Ｔ）治疗前后比较，差异有显著性意义（Ｐ＜０.０５)，B、Ｃ组的ＬＨ、Ｔ值治疗前后比较，差异无显著性意义（Ｐ＞０.０５);治疗后Ａ组的ＬＨ、Ｔ值与其他２组比较差异有显著性意义（Ｐ＜０.０５)，Ｂ、Ｃ组的ＬＨ、Ｔ值比较，差异无显著性意义（Ｐ＞０.０５)。Ａ组的妊娠率与其他２组比较，差异有显著性意义（Ｐ＜０.０５);Ｂ、Ｃ组的妊娠率比较，差异无显著性意义（Ｐ＞０.０５)。【结论】腹腔镜手术结合中医周期疗法治疗对改善痰湿型难治性ＰＣＯＳ患者的生殖健康状态有一定的优势。
【关键词】 多囊卵巢综合征/西医结合">中西医结合疗法 腹腔镜检查 中医周期性疗法
　　多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种确切病因未明的异质性疾病，１９３５年首先由SteinLeventhal提出，称之为SteinLeventhal综合征，自２０世纪６０年代起改称为ＰＣＯＳ。ＰＣＯＳ是育龄妇女常见的涉及内分泌、代谢等诸多因素的终身性疾病，临床表现呈多态性，不同种族、群体的表现与病理生理等存在显著不同，本病治疗困难，严重影响女性的生殖健康，一直是妇科的疑难病症和研究热点。近年来，笔者以腹腔镜手术结合中医周期疗法治疗本病，并与腹腔镜手术加西药促排卵治疗、单纯腹腔镜手术治疗进行对比观察，现将结果报道如下。
　　1 临床资料
　　1.1 诊断标准
　　1.1.1 PCOS的临床诊断 采用２００３年在鹿特丹由欧洲人类生殖协会（ＥＳＨＲＥ）和美国生殖医学协会（ＡＳＲＭ）拟订的ＥＳＨＲＥ/ＡＳＲＭ诊断标准［１］:①偶发排卵和（或）无排卵;②临床和（或）生化指标提示存在高雄激素血症，并排除先天性肾上腺增生、分泌雄激素肿瘤和库欣氏综合征等可能致病的因素。高雄激素血症的临床表现包括痤疮、多毛、秃顶，生化指标方面强调了游离睾酮的临床意义;③双侧卵巢多囊性改变：双侧卵巢体积增大，各有超过10个直径在２～８mm的小卵泡。月经周期正常者应在周期的第３～５天行阴道Ｂ超检查，若为无月经来潮者，应在Ｂ超提示双侧卵巢均无优势卵泡时检测。符合以上３项中的两项即可诊断为ＰＣＯＳ。
　　1.1.２ 难治性ＰＣＯＳ诊断 ①符合ＰＣＯＳ临床诊断标准;②不孕;③经药物促排卵系统治疗超过６个月并随访至１年而无效。
　　1.1.３ 腹腔镜下诊断［２］ 卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，见新生血管，皮质呈灰白色，可见多个大小不等的囊状卵泡。
　　1.1.４ 中医证型标准 参照《新编中医内科学》的分型标准［３］辨证为痰湿型：月经量少，月经延后或闭经、经期延长，带下多，形体肥胖、多毛、面部痤疮，婚后不孕，舌红或白，苔腻，脉弦滑。
　　１.2 纳入与排除标准
　　符合上述诊断标准并同意接受相应治疗者纳入观察。排除标准：输卵管因素、男方因素、生殖器畸形、免疫因素等原因所致的不孕;其他原因导致的月经不调;不配合治疗，无法进行疗效评估者;中途改变治疗方案者。
　　1.3 一般资料
　　观察病例均来源于２００４年８月至２００６年３月广州中医药大学第一附属医院一、二妇科病区诊治的难治性ＰＣＯＳ患者共４０例，年龄２２～３５岁，平均为（２７.４０±２.７０）岁;病史１～６年;所有病例均有月经不调（包括月经稀少或闭经），其中原发性不孕４６例，继发性不孕４例；病例全部接受内分泌激素检查及Ｂ超检查表明排卵障碍。在不违背伦理原则及病人自愿的前提下，按数字随机表方法随机分为Ａ组（腹腔镜手术加中医周期疗法治疗组）、Ｂ组（腹腔镜手术加克罗米芬治疗组）、Ｃ组（单纯腹腔镜手术治疗组），３组年龄、病情、病程等经统计学处理，差异均无显著性意义（Ｐ＞０.０５），具有可比性。
　　2 治疗方法与观察指标
　　2.1 Ａ组 采用腹腔镜手术结合中医周期性疗法治疗。
　　２.１.１ 腹腔镜手术方式 采用德国蛇牌全套腹腔镜器械，全身麻醉下于脐孔上缘或下缘横行切开插入１０mm Trocar，由此放入腹腔镜，分别于双侧下腹行第２、３穿刺点，用单极电凝打孔，每侧卵巢打孔８～１０个，于手术结束时腹腔注入低分子右旋糖苷３００mL或透明质酸钠４mL。
　　２.1.２ 中医周期疗法 基本方药：苍术１０g、白术１０g、浙贝母１５g、石菖蒲１５g、丹参１０g、香附１０g。月经期：基本方加桃仁１０g、三七１０g、益母草１５g，治疗３～５d;月经干净后用基本方加菟丝子１５g、当归９g、熟地１０g、山萸肉１０g、茯苓１５g，治疗７～１０d;接着用基本方加路路通２０g、莪术１０g、北芪２０g、桂枝９g，治疗３d;再用基本方加菟丝子１５g、当归１０g、淫羊藿１０g、肉桂６g，治疗７～１０d。每３个月经周期为１个疗程，共２个疗程，随访时间１年。
　　2.2 B组 采用腹腔镜手术结合西药促排卵治疗。手术方式同上，在月经周期第５天用克罗米芬５０mg/d，共５d，如果无效，每个周期增加至１００mg/d，最大量不超过１５０mg/d。疗程同上。
　　2.3 Ｃ组 单纯采用腹腔镜手术治疗，术后观察时间同上。
　　2.4 观察指标 （１）内分泌激素的检测指标包括促卵泡生成素（ＦＳＨ）、黄体生成素（ＬＨ）、雄激素（Ｔ）等，全部病例均在月经周期的第５天检测，治疗前及治疗后各检测１次，所有检测均由本院妇科实验室采用相同试剂和方法进行;（２）排卵（采用Ｂ超监测，部分用基础体温或ＬＨ试纸测定）及妊娠情况的观察。
　　2.5 统计学方法 采用ＳＰＳＳ１０.０统计软件进行数据的分析处理。
　　3 结果
　　3.1 治疗前后各组内分泌激素变化的比较 表１结果显示，Ａ组的ＬＨ、Ｔ值治疗前后比较，差异有显著性意义(Ｐ＜０.０５);Ｂ、Ｃ组的ＬＨ、Ｔ值治疗前后比较，差异无显著性意义（Ｐ＞０.０５)。治疗前组间３项激素值比较，差异均无显著性意义（Ｐ＞０.０５)，治疗后Ａ组的ＬＨ、Ｔ值与其他２组比较，差异有显著性意义(Ｐ＜０.０５)，Ｂ、Ｃ组的ＬＨ、Ｔ值比较，差异无显著性意义（Ｐ＞０.０５）。 3.2 各组治疗后排卵率与宫内妊娠率的比较 表2结果显示，A组的排卵与其他２组比较，差异无显著性意义（Ｐ＞０.０５)。Ａ组的妊娠率与其他２组比较，差异有显著性意义（Ｐ＜０.０５);Ｂ、Ｃ组的妊娠率比较，差异无显著性意义（Ｐ＞０.０５)。 表1 3组治疗前后的ＦＳＨ、ＬＨ、Ｔ测定结果比较表2 3组治疗后的排卵、宫内妊娠率比较统计方法：χ2检验;①:Ｐ＜０.０５，与Ａ组比较（vs group　Ａ）②:Ｐ＜０.０５，与Ｂ组比较（vs group B）
　　4 讨论
　　4.1 ＰＣＯＳ的治疗现状 ＰＣＯＳ对患者造成的身心危害已越来越引起人们的重视。但其确切的发病原因目前尚不清楚，本病为一组多因性、多系统的慢性内分泌紊乱，临床表现及内分泌均呈现高度异质性，高雄激素及高ＬＨ水平是ＰＣＯＳ治疗困难的关键。目前现代医学治疗手段虽然众多，但均存在一些不足之处。ＰＣＯＳ患者卵巢特殊的生理结构和生化特征决定了他们对促排卵药物反应的特殊性：低反应或一旦有反应则呈"爆发式"--多个卵泡同时发育，很容易引起卵巢过度刺激综合征（ＨＯＳＳ），远期可能与卵巢早衰有关系;单纯的抗雄激素治疗只能作为对症治疗的一部分;卵巢楔形切除及腹腔镜下卵巢打孔术的术后粘连不容忽视，且术后患者若未受孕则卵巢很快恢复到原有的病理状态;助孕技术的高昂费用及低成功率使其只能作为最后的治疗选择。在多因素参与发病和病理范围涉及多系统的情况下，任何单一的化学药物的应用及手术治疗都存在其局限性，而中医的整体观念及中药的多系统调理、多靶点作用使其在治疗本病方面存在巨大潜力。诸多的临床研究证实中西医结合治疗ＰＣＯＳ，对调整月经和促进生育有较好的疗效。但目前对难治性ＰＣＯＳ仍缺乏有效的治疗方法。
　　4.2 腹腔镜手术结合中医周期疗法治疗ＰＣＯＳ的特色与优势 腹腔镜技术在解决生殖障碍方面有无可比拟的优势，集诊断和治疗于一体，通过观察盆腔脏器，不仅能够准确判断病变的部位并进行相关的镜下手术，还可发现其他可能引起不孕的盆腔疾病如盆腔粘连、盆腔子宫内膜异位症等疾患并给予治疗。但本研究表明，接受腹腔镜打孔术的A、B、C3组确实在排卵及妊娠上取得疗效，可以解决部分难治性ＰＣＯＳ的生殖问题，但这种机械性的治疗方法对消除难治性ＰＣＯＳ的病理机制（高Ｔ及高ＬＨ）作用不大，这也是即使术后加用克罗米芬，也只是排卵率提高，但妊娠率却不高的原因。故只有寻求手术后有效的补充治疗，才可能从根本上改善患者的病理状态而提高受孕的机会。
　　中药调周法是在中医理论基础上，结合现代妇产科理论，并顺应月经周期不同阶段阴阳消长的生理变化而采用的相应治疗方法，是中医治疗月经病、不孕症的重要手段之一。中医认为难治性ＰＣＯＳ的主要病机是肾虚天癸迟至，脾虚内生痰湿，阻塞冲任，胞脉不畅，血行瘀滞，致月经停闭、稀发、量少或紊乱及不孕等，脾肾虚为本，痰湿壅盛为标，需标本同治。以健脾气、祛痰湿为治疗大法，依据在月经周期中存在阴阳消长变化的周期性规律，在卵泡期辅以滋肾养精，以促进卵泡的发育;在排卵期加补气通络之药，以刺激卵泡的排出;排卵后加用温肾养血之药，以调节肾的阴阳而促进受孕。本观察结果表明，腹腔镜手术结合中医周期疗法治疗组的排卵率（８５％）与腹腔镜手术加克罗米芬组（８０％）和单纯腹腔镜手术组（７０％）比较差异无显著性意义，而妊娠率（７０％）却高于后两组（４０%），显示出腹腔镜手术结合中医周期疗法治疗痰湿型难治性ＰＣＯＳ的特色与优势。
　　本研究结果显示，腹腔镜手术结合中医周期性疗法治疗组的ＬＨ及Ｔ值治疗前后比较，差异有显著性意义，而其他两组治疗前后比较差异无显著性意义，初步说明中医药的周期性治疗可以通过改善ＰＣＯＳ的持续高ＬＨ和高Ｔ状态的途径发挥作用，从而改善其生殖健康，但其中的深层机理有待今后进一步的研究。

参考文献

［１］Rotterdam ESHRE/ASRMSponsored PCOS Consensus Workshop Group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longterm health risks related to polycystic ovary syndrome［S］.Fertil Steril，2004，81:19.

［２］黄建昭.临床妇科腹腔镜诊疗学［Ｍ］.广州：广东科技出版社，２００２.

［３］张玉珍.新编中医妇科学［M］.北京：人民军医出版社，2001.