【关键词】 胎盘植入
摘要 :目的 总结和探讨胎盘植入的病因、诊断、处理方法及预防措施。 方法 对我院8年来收治的17例胎盘植入病例资料进行分析。 结果 8例子宫次全切除，占47.06%;2例局部缝合止血，占11.76%;3例行植入灶楔行切除，占17.65%;4例保守治疗成功，占23.53%。无产妇死亡。结论 在症状出现前特别是产前作出诊断，是改善预后的关键。胎盘植入并发致命性大出血时需行子宫切除，对部分非急症且有生育要求的患者可行保守治疗，但注意迟发DIC问题。
关键词 :胎盘植入;治疗
胎盘植入是产科少见且较严重的妊娠并发症，由于难以在产前做出诊断，情况危急，可造成大出血、感染，甚至危及产妇生命。此病的临床特征是胎儿娩出后胎盘不能自行剥离或人工剥离亦不能取出，或孕期自发性子宫穿孔，发生致命性大出血，多需子宫切除才能奏效。尽管现代产科技术及抢救技术明显提高，血液制品及抗生素广泛应用，大大降低了因胎盘植入造成的产妇病死率。但近年来随着人工流产、药物流产、中晚孕引产、剖宫产及子宫肌瘤挖除等子宫手术的增多，胎盘植入的发生率呈明显上升的趋势，应引起高度重视。现对我院8年来收治的17例胎盘植入病例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1997年10月―2005年10月我院收治的17例胎盘植入患者，年龄21～37岁，平均（27.3±1.2）岁;孕周28～42周，平均（38±5）周;17例中曾有15例人工流产、10例药物流产、6例中晚孕引产 史，流产次数2～6次;初产妇6例，经产妇11例。
1.2 临床表现 全部病例产前均未确诊胎盘植入。询问病史及B超检查，17例中有10例胎盘附着部位异常（均为前置胎盘），4例子宫手术史（前次剖宫产），其他3例未见异常。10例前置胎盘中，3例于产前出现大量出血（其中1例合并子宫手术史），出血量600～1000ml。产时因胎盘无法完全剥离造成出血量800～3000ml，出现失血性休克5例（DIC2例）。
1.3 结果 分娩情况:17例中12例行剖宫产，5例经阴道分娩。新生儿存活12例，死亡5例，死因为早产儿肺发育不良。
胎盘植入治疗:子宫次全切除8例，药物治疗4例，局部缝合止血治疗2例及植入灶楔行切除3例，无产妇死亡。
12例剖宫产中，有3例因前置胎盘大出血急症行子宫次全切除术，出血量在1000～3000ml（入院前和术前术中）;术中发现2例胎盘植入肌层约1.2，1例胎盘面积较大并植入原剖宫产切口处，胎盘绒毛已达浆膜面。7例择期手术发现胎盘植入，其中3例全部植入深肌层（约1.2～2.3），无法剥离，行子宫次全切除;1例胎盘面积较大并植入原剖宫产切口处，胎盘绒毛已达浆膜面，徒手剥离及搔刮困难，出血量约3000ml，而行子宫次全切除;3例部分植入浅肌层（约1.4～11.3），徒手剥离及搔刮后剥离面渗血不止，出血量800～2600ml，局部缝合止血治疗成功2例，行植入灶楔行切除1例。有2例因足月妊娠胎儿宫内窘迫手术，发现胎盘植入于子宫后壁，深达浅肌层（约1.4），植入面积约1.4～1.3，搔刮后剥离面渗血不止行植入灶楔行切除，0.1号可吸收缝线间断“8”字缝合。
5例阴道分娩者，为第三产程胎盘滞留，徒手剥离时发现胎盘部分植入，因无明显活动性出血，均在B超下行宫腔搔刮术。其中，1例清宫时出血量&>1500ml，急行剖宫探查，证实植入面积大（约3.4），深达浅肌层而行子宫次全切除;4例经搔刮无活动性出血后给大量抗生素预防感染及止血的同时，口服米非司酮（每片25mg）和米索前列醇（每片200μg），用法同终止早孕（第1、2天早晨口服米非司酮50mg，晚上服25mg，第3天早晨口服米索前列醇600μg，服药前后2h必须空腹），于用药的第4天，病人感下腹阵痛、阴道流血量多，复查B超，3例宫腔内残留胎盘自然排出，1例残留胎盘组织堵塞在子宫颈管及外口处，即行钳刮术。 2 讨论
2.1 诱发胎盘植入的因素 胎盘植入取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织间的平衡。当蜕膜组织本身发育缺陷、受损及发育不良时，胎盘绒毛就会显著侵入子宫肌层，即任何可能导致子宫蜕膜发育不全或缺如的原因，均可导致胎盘植入。常见胎盘植入的诱发因素:①子宫内膜损伤:人工流产或药物流产或中晚孕引产时，若刮宫过度，可将子宫内膜基底层破坏，当再次妊娠时，由于着床处底蜕膜发育不良或缺如，绒毛可以直接植入子宫肌层。如多次施行流引产术，尤其是术后有宫腔感染者，再次妊娠后子宫蜕膜也可能发育不良，易致胎盘植入。②子宫手术史:如剖宫产术后、子宫肌瘤挖除术后，胎盘附着在子宫切口瘢痕处，也可因子宫底蜕膜发育不良，形成胎盘植入［1］ 。③胎盘附着部位异常:如胎盘附着于子宫下段、子宫颈部及子宫角部，因此处内膜菲薄，有利于绒毛侵入宫壁肌层。④生育过多:经产妇子宫内膜损伤及发生炎症的机会较多，进而易引起蜕膜发育不良而发生胎盘植入。本组病例中，胎盘附 着部位异常（即前置胎盘）10例（58.82%），子宫手术史（瘢痕子宫）8例（47.06%），胎盘植入原剖宫产切口者2例（11.76%），子宫内膜损伤累计31例次，其中人工流产15例次（88.24%）、药物流产次10例（58.82%）、中晚孕引产史6例次（35.29%）。
2.2 胎盘植入的临床特点及诊断方法 严重出血、子宫穿孔和继发感染是本病的三大特点，一旦出现症状，难以控制的腹腔内出血和产后出血常导致急症子宫切除。因此，在症状出现前特别是产前作出诊断，是改善预后的关键。目前，产前诊断胎盘植入的主要手段有:①血清AFP:胎盘植入使胎儿血中AFP，直接进入母血，故血清中AFP水平明显升高，当超过正常值的2倍时，除胎儿畸形外，应考虑胎盘植入。此为一筛查指标。②彩色多普勒:正常胎盘后间隙消失，胎盘中血窦丰富，血流湍急且累及子宫肌层，部分区域子宫肌层缺失，甚至完全中断［2］ 。③磁共振（MRI）检查:MRI对组织分辨率高，对血流敏感，能够清楚看到胎盘的情况［3］ 。但本组无一例产前诊断为胎盘植入。
2.3 胎盘植入的治疗 由于胎盘植入可发生致命性大出血，危及产妇的生命，所以对胎盘植入的治疗最关键的问题是控制出血。方法包括子宫切除和保留子宫的保守治疗方法。以往的做法是在确定诊断后多主张行子宫次全切除术，以保全产妇的生命。但近几年来，许多学者对胎盘植入的保守治疗进行了有益的探索，提出当患者一般情况较好、出血不多、无感染时，选择保守治疗。保守治疗可分为手术及药物保守治疗。手术保守治疗:根据胎盘植入面积大小、深浅，用可吸收缝线“8”字缝合结扎出血点，子宫壁楔行切除或子宫壁部分切除，并用可吸收缝线缝合修补之;阴道分娩，估计植入面积小而浅者，可用大刮匙分次刮宫。药物保守治疗:胎盘植入主要是绒毛的侵蚀和滋养细跑的浸润［4］ ，而米非司酮能抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生［5］ ;抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细跑外基质的水解，有利于剥脱。米索前列醇能软化宫颈。两药合用治疗植入性胎盘，前者起剥脱作用，后者使宫颈软化扩张，利于组织的排出及手术的操作，且用药方法简单易行、安全可靠、副作用小。本组子宫次全切除8例，占47.06%;2例局部缝合止血，占11.76%;3例行植入灶楔行切除，占17.65%;4例保守治疗成功，占23.53%。无产妇死亡。
2.4 胎盘植入的预防 做好计划生育宣传工作，指导正确避孕，避免多次流产引产。提高医务人员的流引产技术，避免过度刮宫。严格掌握剖宫产的指征，以预防前置胎盘和胎盘植入的发生。对有流产、引产、剖宫产史的孕妇，尤其是合并前置胎盘且出血少的患者，更应警惕胎盘植入的可能，可做阴道彩色多普勒超声、血清AFP测定等检查，以尽早发现胎盘植入，给手术创造充分的条件。手术中如发现胎盘植入深、面积大、出血多者，应采取果断措施，防止严重并发症的发生。
参考文献
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