老年患者腹腔镜阑尾切除术58例临床分析

【关键词】 阑尾切除术；腹腔镜；老年人

自从1983年Semm首次报道腹腔镜阑尾切除术 (laparoscopic appendectomy，LA)以来， 随着腹腔镜技术的发展，LA正在逐渐显露它的优势。但是和传统的开腹阑尾切除术(Open appendectomy ，OA)相比，OA具有创伤小，术后并发症少、恢复快等特点〔1〕。由于老年人阑尾炎具有发展快、临床症状轻而病理改变重、多合并其他疾病的特点，在治疗上LA是否较OA更具备优越性，是目前研究的热点。本文回顾性分析两种手术方式治疗老年人阑尾炎的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　回顾本院2005年10月至2009年5月因阑尾炎而行阑尾切除术的老年患者（年龄≥60岁），按照以下标准进行筛选：病程不超过5 d的临床确诊病例，未发生阑尾周围脓肿或弥漫性腹膜炎的，无腹腔镜手术禁忌证的。共筛选58例，按手术方式分组，LA组30例，其中男17例，女13例，平均67.1岁；并存疾病:冠心病7例，糖尿病3例，高血压6例；病理分型：单纯性阑尾炎12例，化脓性阑尾炎12例，坏疽性阑尾炎6例。OA组28例，其中男15例，女13例，平均68.0岁；并存疾病:冠心病7例，糖尿病3例，高血压6例；病理分型：单纯性阑尾炎5例，化脓性阑尾炎15例，坏疽性阑尾炎8例。见表1。

　　1.2 手术方法

　　所有病人均采用硬膜外麻醉，术前常规予以抗生素预防感染。所有病人均未留置尿管，对于可疑术后出现肠梗阻的病人术前留置胃管。OA组病人均采用麦氏切口，切口平均长度3.5 cm。如果术中见阑尾正常，切除阑尾后，常规探查是否有Meckel′s憩室炎的存在，并给予对症处理。对于穿孔性阑尾炎，皮肤缝合切口要略松一些。LA组均采用三孔法，患者平卧脚高头低，左倾15°，术毕冲洗时采用头高脚低，右倾15°。脐上缘作1.0 cm弧形切口，作为观察孔，作皮肤切口后插入气腹针注气，二氧化碳压力保持在10～12 mmHg，置入10 mm套针后放入腹腔镜，在麦氏点上外方4 cm处置入10 mm套针为主操作孔，耻骨联合上方5 cm处置入5 mm套针为副操作孔。常规探查腹腔，寻找到阑尾后，提起阑尾尖端系膜，分离系膜，直接以超声刀切断阑尾系膜，出血以肽夹夹之。分离系膜至根部，以Roeder氏结用推结器经主操作孔送入腹腔，距阑尾根部0.5 cm处双重结扎，距根部1.5 cm处以肽夹结扎阑尾，在结扎线和肽夹之间切断阑尾。残端以电凝钩电凝处理。将阑尾装入标本袋或直接拖入主操作孔套针取出。腹腔脓液较多、腹膜炎及肠管水肿较重者用生理盐水冲洗后在右侧盆腔放引流管，2～3 d拔管。表1 两组病人的一般情况〔n（略）〕

　　1.3 术后处理

　　常规心电监护6 h并吸氧，如有胃肠减压，术后第1天即拔除胃管。进半流质饮食，鼓励患者早期下床活动，注意观察心肺功能及腹部体征变化。置引流的病人观察引流液的变化。

　　1.4 统计学处理

　　采用t检验和χ2检验，所有数据均采用SPSS16.0进行分析。

　　2 结 果
　　
　　两组均无死亡病例。手术时间为从开皮到关腹的时间，LA组14～16 min，平均(24±10.4) min，OA组18～75 min，平均(35.3±11.8) min；术后离床活动时间LA组8～24 h，平均(12.8±3.8) h，OA组12～40 h，平均(21.4±8.5) h，组间比较均有显著性差异(均P＜0.01)。术后进食时间均为以排气为标准，LA组10.5～32.5 h，平均(23.1±5.4) h，OA组20～42 h，平均(25.5±6.0) h，无显著性差异(P＞0.05)。术后出院标准为：白细胞＜10.0×109/L，24 h无发热。术后住院时间LA组5～9 d，平均(5.8±0.8) d，OA组7～12 d，平均(7.9±0.9) d，有显著性差异(P＜0.01)。LA组术后2例并发症分别为穿刺孔感染和肺内感染，OA 组并发症分别为：切口感染3例、腹腔脓肿2例、炎性肠梗阻1例和肺内感染2例，对症治疗后均好转。两组间比较有显著性差异(P＜0.05)。

　　3 讨 论

　　3.1 老年阑尾炎的特点和LA手术的优势

　　随着人口的老龄化，老年人阑尾炎发病率明显上升，且老年人阑尾炎具有其自身的特点：(1)老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御机能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变却很重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗。(2)由于老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易导致阑尾缺血坏死。(3)老年人常伴有各种高血压、冠心病、支气管炎、肺气肿等疾病，使病情更趋复杂严重，如不及时治疗可引起其他器官系统的损害，甚至导致多器官系统功能障碍和衰竭。因此老年人阑尾炎应尽早手术，且以创伤小、恢复快的手术方式为佳。

　　
　　随着国外多中心前瞻性随机对照实验（RCT）研究结果的相继报告：腹腔镜在安全性等方面已经得到肯定，近期效果肯定，尤其在老年病人中优势更加明显〔2〕。LA较OA具有创伤小、恢复快、并发症发生率低(如切口感染)、住院时间短的特点。除此之外，对老年人阑尾炎行腹腔镜治疗还具有以下优点:①老年人临床表现不典型，常规手术受切口限制不能较全面的探查腹腔脏器，容易出现误诊、漏诊的现象。行腹腔镜手术能探查腹腔脏器，早期发现腹内其他合并病，并进行治疗。②老年人大多腹壁脂肪厚，加上免疫力较差，传统手术易污染伤口，致切口感染。LA中，阑尾取出及冲洗过程中的器械均不与腹壁戳孔接触，避免了脓液对切口的污染，切口感染率明显降低。本研究中OA组切口感染率为10.7%，而LA仅为3.3%。③老年病人并存疾病多，LA手术创伤小、恢复快，利于减少在围手术期出现并存疾病的发生几率。

　　3.2 术中处理

　　老年患者常伴有一些慢性疾病，尤其是心肺疾病，使得手术的耐受性明显下降，而气腹会造成患者的气道压力增高〔3〕，使病人的心肺负担增加；另外还会出现高碳酸血症和CO2潴留，给患者造成不利的影响〔4〕。因此老年患者在充气的过程中要缓慢，流量在1.5～2.0 L/min左右，下腹部的空间较大，在能满足手术操作空间和视野的前提下，尽可能降低气腹压力，控制在9～11 mmHg。国外文献报道〔5〕，呼吸功能不全的患者，腹腔内充气压力不应超过12～13 mmHg，否则会增加危险性和并发症发生率。

　　术中术者要和麻醉师密切配合，尽可能缩短手术与麻醉时间。手术操作要轻柔、准确、快速，手术结束要尽快地排净CO2气体，减少CO2的吸收。

　　3.3 围手术期处理及注意事项

　　国际外科界在对外科危重疾病制定的统一评判标准（临床指南）中，往往将年龄（尤其是老年）作为一个重要的评分指标〔6〕。随着年龄的增长，术后并发症的发生率和院内病死率随之提高〔7，8〕。老年人常合并有多种疾病，因此围手术期的处理显得尤为重要，术前须将各主要脏器的功能进行纠正。糖尿病的患者术前的空腹血糖要控制在5.6～11.2 mmol/L之间，对于既往有肺部疾患的老年病人，术前要给予抗感染、祛痰、止咳、解痉对症治疗，保持呼吸道通畅。冠心病、高血压的病人，术前血压控制在150/90 mmHg以下，心功能在Ⅲ级以内，心脏彩超提示LEVF≥45%。术中密切监测各项指标，术后根据情况继续对老年患者合并的疾病积极治疗，并密切观察各项指标。

　　综上所述，在减少术后并发症、缩短住院时间等多个方面，LA较OA对老年阑尾炎患者具有更大的优势。随着腹腔镜手术的不断熟练和水平的提高，这一技术将为越来越多的老年患者康复做出贡献。在腹腔镜阑尾切除过程中，气腹会对病人的心肺功能及血流动力学产生哪些影响还需要进一步研究。

参考文献

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　　2 Matteo F，Marco B，Andrea V，et al.Benefits of laparoscopic colorectal resection are more pronounced in elderly patients〔J〕.Dis Colon Rectum，2008；51(3):296300.

　　3 Whalley DG，Irefin SA.The anesthetic implications of laparoscopic surgery〔J〕.Surgical Laparoscopy，2001:1328.

　　4 Ballesta Lopez C，Cid JA，Poves I，et al.Laparoscopic surgery in the elderly patient〔J〕.Surg Endosc，2003;17:3337.

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　　6 Whitcomb DC.Acute pancreatitis〔J〕.N Engl J Med，2006；354(30):214250.

　　7 Polanczyk CA，Marcantonio E，Goldman E，et al.Impact of age on perioperative complications and length of stay in patients undergoing noncardiac surgery〔J〕.Ann Intern Med，2001;134:63743.

　　8 Guller U，Hervey S，Purves H，et al.Laparoscopic versus open appendectomy：outcomes comparison based on a large administrative database〔J〕. Ann Surg，2004;239:4352.