【摘要】 目的: 探讨胃癌术后早期进食的优点和可行性。方法: 69例胃癌手术患者随机分成两组， 实验组(n=33)术后早期进食， 对照组(n=36)术后常规营养支持， 观察术后的临床表现， 检测细胞及体液免疫指标。结果: 实验组胃肠功能恢复较对照组快， 住院时间和费用都较对照组少， 细胞免疫指标优于对照组， 体液免疫指标两组无明显区别。结论: 胃癌术后早期进食有利于加快患者术后恢复， 而不会增加并发症的机会。
【关键词】 胃肿瘤; 手术; 营养支持; 免疫指标
胃肠道手术患者术后胃肠功能不能即刻恢复， 多需一段时间的营养支持治疗， 但具体的营养支持方案目前尚无一致的意见。本研究旨在探讨胃癌术后早期进食的可行性。
1 资料和方法
1.1 临床资料 以我科2007-12/2008-12手术的胃窦癌患者为研究对象。入选标准: 年龄&<75岁， 术前胃镜检查诊断并经术中证实为胃窦癌， 肿瘤的PTNM分期为Ⅰ～ⅢA期， 术前未进行放疗或化疗， 术前ALB≥35 g/L， HGB≥90 g/L。无绝对手术禁忌。剔除标准: 有下列条件之一: 术中发现肿瘤为ⅢB或Ⅳ期， 因肿瘤浸润范围广而行全胃切除手术， 幽门梗阻或胃壁水肿明显， 住院期间曾输血或血浆制品治疗， 合并糖尿病， 患者不配合， 其他原因致试验组术后重放胃管或对照组早期胃管脱出者。共有符合的病例69例， 年龄30～75岁， 男41例， 女28例， 随机分为实验组33例， 对照组36例， 两组在年龄、 性别、 PTNM分期方面比较无统计学差异。
1.2 方法 均由同一组医生行标准的远端胃癌根治手术， 主刀医生有超过500例胃癌根治术经验， 均用吻合器行毕Ⅰ式重建， 吻合前吸尽胃内容物， 术前常规放置胃管， 对照组术后继续留置胃管， 禁食并常规静脉营养支持治疗， 待肠鸣音恢复、 肛门排气后拔出胃管， 开始进流质饮食， 3 d后改半流质饮食， 逐步减少静脉营养; 实验组术后即拔除胃管， 静脉补充的液体及能量均不超过常规治疗的3/4， 麻醉清醒后即开始按需少量饮凉开水， 每次100 mL以内， 第2日开始进少量流质饮食， 不限次数， 每次100 mL以内， 如无腹胀则并逐步过渡到半流质， 半流质的第2日停止静脉营养。进半流质饮食3 d， 无腹胀， 肛门正常排气， 切口无感染且体温正常3 d则可出院。
1.3 观察指标 记录排气时间、 住院时间、 费用、 肺部感染率、 切口感染、 吻合口瘘和咽部不适表现， 对照组还记录每天胃管引出的液体量。
1.4 检测指标 分别在手术第1日及术后第8日晨抽外周血测淋巴细胞总数、 B淋巴细胞、 T淋巴细胞亚群（CD3、 CD4、 CD8、 CD4/CD8）、 免疫球蛋白（IgG、 IgM、 IgA）。淋巴细胞总数、 B淋巴细胞、 T淋巴细胞亚群用流式细胞仪测定， 免疫球蛋白用终点免疫浊度法测定。
1.5 统计学分析 所得计量数据以x±s表示， t检验比较组间差异， 率的比较用χ2检验， P&<0.05为差异有统计学意义， 所有数据均用SPSS11.5软件处理。
2 结果
两组均无吻合口漏发生。观察指标中实验组排气时间、 术后住院时间、 总住院费用都优于对照组， 差异有统计学意义; 肺部感染率和切口感染率两组无明显差别， 但咽部不适感明显少于对照组（表1）。检测指标中， 反应细胞免疫功能的CD3、 CD4和CD4 /CD8优于对照组， 其差异有统计学意义， 但反应体液免疫功能的IgG、 IgM和IgA两组无明显差异（表2）。
3 讨论
长期以来， 胃肠道术后放置胃管至肛门排气才拔胃管进食已作为一个常规。但随着快速康复外科（fast track surgery， FTS）理念的引进， 人们开始考虑放置胃管的必要性。一般认为留置胃管可减轻胃内压力。但现在也有很多学者不支持这个观点［1， 2］。雷文章等［1］认为胃肠减压并不能真正有效地降低胃肠道压力。本研究对照组平均每天引出胃液仅98 mL， 而人体每天分泌的胆汁至少800 mL， 加上残胃分泌的胃液， 肯定远大于98 mL， 说明大部分胆汁和胃液都能通过正常的通道排出。因此我们认为胃肠减压并非胃肠道手术必须。
肿瘤患者多伴有不同程度的营养不良和免疫功能低下， 手术打击又可进一步加重营养不良和下调免疫功能， 因此外科医生应设法尽快让患者快速恢复， 顺利渡过围手术期。营养支持是重要的手段。术后早期营养支持的作用在于供给机体组织愈合，表1 两组观察指标比较表2 两组检测指标比较器官功能恢复， 免疫调控所需的能量与营养底物， 在术后24～48 h内， 内稳态得到稳定后即可进行， 胃肠道营养为首选［3］。快速康复外科观点认为患者术后第1日就应开始少量进食， 只要患者胃肠道耐受良好， 未发生腹胀、 恶心、 呕吐等不良反应， 就可逐渐增加口服饮食量， 争取术后3～4 d不再静脉输液［4］。本研究试验组术后肛门排气时间明显快于对照组， 说明早期进食有助于胃肠功能恢复。在术后住院时间， 费用上试验组都明显优于对照组。在肺部感染率上， 两组比较无明显区别， 可能与病例较少有关， 但试验组患者无咽部不适等表现， 主管感觉明显优于对照组。临床营养支持最终目的是使机体的各项功能充分的恢复， 对于肿瘤患者来说， 免疫功能的恢复对杀灭或控制残留的肿瘤细胞， 延长生存期是非常重要的， 故本实验我们设计检测了反映细胞免疫的CD3、 CD4和CD4/CD8和反映体液免疫的IgG、 IgM和 IgA。发现CD3、 CD4和CD4/CD8实验组也优于对照组， 而IgG、 IgM和IgA等无明显差异， 说明早期进食有利于细胞免疫功能的恢复。既然胃肠减压并非并非胃肠道手术必须， 而术后早期进食有利于减少后住院时间、 费用及肺部感染率， 促进免疫功能的恢复， 那我们现在最需要关心的就是术后早期进食的安全性了。其实最关键的问题就是早期进食是否会增加吻合口瘘的机会。雷文章等［5］在下消化道肿瘤手术的研究中认为术后不置胃
管并早期进食， 与对照组相比， 吻合口漏发生率无统计学差异。但对上消化道手术， 尚未查到相关的文献。本研究我们发现， 两组患者都未发生吻合口瘘， 应该可以从一定程度上说明胃癌术后早期进食的安全性。当然本研究病例一般情况相对较好， 发生吻合口瘘的机会原本就较小， 但可以说明只要病例选择正确， 早期进食并不会增加吻合口瘘的机会。
综上所述， 我们认为， 对一般情况较好的患者， 胃癌术后无需放置胃管， 可以早期进食， 这有利于患者较快地顺利渡过围手术期， 而不会增加手术并发症， 符合快速康复外科的观点。至于是否所有的胃肠道手术都可早期进食， 有待进一步的研究。
参考文献
［1］ 雷文章， 赵高平， 李 卡， 等. 胃肠减压在下消化道切除吻合术后应用的必要性评价［J］. 中华胃肠外科杂志， 2005， 8（3）: 203-205.
［2］ 张连新. 择期剖腹手术后免插胃管的临床研究［J］. 中国医师杂志， 2002， 4（1）: 23-24.
［3］ 黎介寿. 围手术营养支持的重要性［J］. 肠外与肠内营养， 2006， 13 (3): 129-131.
［4］ 江志伟， 李 宁， 黎介寿. 用加速康复外科新理念促进胃肠癌手术病人的快速康复［J］. 肠外与肠内营养， 2008， 15(5): 257-258.
［5］ 雷文章， 李 卡， 程 中， 等. 术后不置胃肠减压及早期进食对下消化道肿瘤切除吻合术的影响［J］. 四川医学， 2004， 25（4）: 389-391.