高容量血液滤过对重症腹腔感染术后MODS的治疗作用

　　　　 作者：喻志革， 许翼麟， 朱理玮

【摘要】 目的: 探讨高容量血液滤过（HVHF）在重症腹腔感染术后MODS患者治疗中的临床效果。方法: 腹腔重症感染术后进行HVHF治疗的MODS患者（17例）， 观察治疗前后患者炎性介质（TNFa、 IL6、 IL8）、 氧合指数、 APACHEⅡ评分。结果: 17例患者经HVHF首次治疗后APACHEⅡ和TNFa、 IL6、 IL8也有明显下降， 氧合指数改善， 差异均有统计学意义(P＜0.05)。经多次治疗后， 最终患者APACHEⅡ评分明显下降(P＜0.05)。结论: HVHF可以改善严重脓毒血症患者的呼吸功能及生命体征， 并能缓解病情。

【关键词】 高容量血液滤过; 腹腔感染; 多器官功能障碍

　　［Abstract］ AIM: To evaluate the clinical efficacy of highvolume hemofiltration (HVHF) on treating postoperative multiple organ dysfunction syndrome in severe abdominal infection patients. METHODS: Data of 17 severe abdominal infection patients treated with HVHF were collected and the differences on oxygenation indices， APACHEⅡscores before and after HVHF therapy were observed. RESULTS: After the first HVHF treatment， the oxygenation index improved， and the APACHEⅡ scores， TNFα， IL6， and IL8 decreased significantly (P&<0.05). After several HVHF treatments， the oxygenation index improved， and the APACHEⅡ scores decreased significantly (P&<0.05). CONCLUSION: HVHF can improve both the respiratory function and vital signs of severe sepsis patients and relieve the severity of the illness.

　　［Keywords］high volume hemofiltration; abdominal infection; multiple organ dysfunction syndrome

多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome， MODS)是在全身炎症反应综合征(system inflammatory response syndrome， SIRS)基础上发展的严重后果， 是由于炎性介质大量激发导致的全身性损害。在MODS发病机制中， 细胞因子的作用具有多样性及多项性。MODS进一步发展可导致多器官功能衰竭（multiple organ failure， MOF）。腹腔重症感染术后， 肠源性内毒素血症易诱发MOF， 发病率可达30%～50%， 病死率为30%～60%。高容量血液滤过(highvolume hemofiltration， HVHF)为连续性血液净化(continuous blood purification， CBP)方式之一， 可通过对流及吸附降低炎症介质峰浓度， 使促炎和抗炎介质达到平衡， 有利于MODS患者器官功能的恢复。我们拟研究HVHF治疗前后MODS患者外周血细胞因子（TNFα、 IL6、 IL8）及APACHEII评分的变化， 探讨HVHF对MODS患者的治疗作用。

1 资料和方法

　　1.1 资料 以湖南省人民医院普通外科2002-08/2006-08腹腔重症感染术后确诊MODS并行HVHF治疗的17例患者为研究对象。MODS的诊断符合文献［1］的诊断标准。男性11例， 女性6例; 年龄54～74岁， 平均(66±8)岁。其中结肠梗阻12例（3例合并结肠坏死穿孔）， 胃溃疡穿孔并化脓性腹膜炎3例， 多发伤(含闭合性腹外伤、 创伤失血性休克)1例， 急性化脓性胆管炎术后1例。术后15例ARDS患者需呼吸机辅助通气维持。

　　1.2 方法 (1)常规方法: 禁食， 持续胃肠减压， 纠正水电解质紊乱， 抗感染及休克、 解痉止痛、 营养支持等。ARDS患者行机械通气。（2）高容量血液滤过治疗: 所有患者术后均于6 h内采用德国B．Braun公司生产的 Diapact CRRT 机开始高容量血液滤过治疗。置换液速度4～6 L/h， 血流量180～220 mL/min， 每天治疗8～14 h; 采用低分子肝素抗凝， 超滤量根据治疗量和病人容量负荷设定。

　　1.3 检测指标数据收集 (1)一般指标评价: 透析治疗前后观察患者体温、 心率、 呼吸、 血压等生命体征， 腹部体征; 抽血查肝肾功能、 电解质、 动脉血气分析; 持续心电血压监护， 每隔1 h记录血压、 心率， 计算平均动脉压， 记录低血压发生次数(LBP)(即收缩压&<12 kPa)和出现心律失常的次数(ARR); 治疗前及全部治疗结束后计算APACHEII评分(治疗期间死亡者不计算评分)。（2）血浆炎症介质水平: 于HVHF前和HVHF后2、 4、 8 h分别留取动脉端血3 mL， 离心后取血清， 采用上海朗顿生物技术有限公司系列细胞因子ELISA试剂盒测定。监测指标包括TNFα、 IL6、 IL8， 按说明书步骤进行操作。

　　1.4 统计学分析 所有数据采用x±s表示， 采用SPSS11.5统计软件分析， P&<0.05为有统计学意义。治疗前后比较采用配对比较的t检验。

2 结果

　　2.1 治疗与转归 17例患者接受HVHF连续3～10 d不等， 平均5 d。每天出入量基本平衡， 超滤量每日在1 500～8 000 mL不等， 补液量根据全天治疗量和生理需要量设定。存活12例， 死亡5例， 存活率70.58%。存活患者累及器官衰竭数平均为2.4个， 5 例死亡患者平均衰竭脏器数目3.6个。1例多发性创伤患者HVHF前就存在ARDS和失血性休克， 4例结肠梗阻患者（2例合并结肠穿孔）均死于不同程度的MOF。在综合治疗的基础上加用HVHF， 患者精神状态好转快， 短时间内体温恢复至38℃左右， 心率降至 120次/min以内; 部分充分液体复苏和使用血管活性药物后仍低血压的患者， 经HVHF治疗1～2 h后血压可稳步上升， 血管活性药物逐渐减量至停用; 患者呼吸窘迫症状随之缓解， 氧合功能明显改善， 呼吸机PEEP水平也逐步降低; 随着HVHF治疗的连续进行， 患者胃肠功能障碍逐渐缓解， 经早期肠道营养后， 胃肠功能明显恢复。

　　2.2 TNFα、 IL6 和IL8的浓度变化 治疗后2 h 时TNFα、 IL6和IL8 3种浓度均逐渐下降， 于8 h达最低值， 差异有统计学意义(P&<0.05， 表1)。表1 HVHF治疗前后TNFα、 IL6、 IL8不同时点浓度变化

　　2.3 HVHF治疗前后部分生化、 血气指标变化 治疗后患者的AST较治疗前下降， 差异有统计学意义(P&<0.05); 肾功异常患者BUN、 Cr下降(P&<0.05); 动脉血气分析显示pH、 氧合指数（PaO2/FiO2）、 HCO-3浓度有显著变化， 酸中毒及肺功能明显改善(P&<0.05， 表2）。表2 首次HVHF治疗前后部分生化、 血气指标变化

　　2.4 HVHF治疗前后APACHEⅡ评分的变化 患者在接受HVHF治疗前APACHEⅡ为23.14±6.17， 在接受多次HVHF治疗后APACHEⅡ评分出现了明显下降（为15.09±2.56）， 与治疗前相比有统计学意义（P&<0.05）， APACHEⅡ的下降实际上反映了患者生命体征趋于稳定。

3 讨论

　　感染性休克最主要的死因是多器官功能衰竭（MOF）， 要改善MOF的发病率和病死率就必须加强血流动力学支持， 恢复组织灌注， 改善细胞代谢。目前， 降低感染性休克死亡率的若干措施［2］包括早期目标性治疗、 严格控制血糖、 小剂量糖皮质激素治疗、 小潮气量机械通气等。有文献认为临床抢救重症感染性休克或脓毒性休克患者时采用上述措施并不能降低死亡率， 感染性休克是世界范围内住院患者致死的主要因素之一， 病死率约为30%～60%［3］。肠道是感染性休克和多器官功能障碍综合征（MODS）发生的“枢纽”器官， 肠源性内毒素血症与感染性休克、 脏器功能损害密切相关。重症腹腔感染术后由于肠道蠕动功能及粘膜屏障等减退， 肠道菌群失调易位， 容易诱发全身炎症反应及器官功能的损害， 其本质在于机体过度释放众多介质引起炎症反应失控和免疫功能紊乱［4］。根据细胞因子诱生的环节对这些阶段可进行相应的干预。而在MODS的发病机制中， 细胞因子作用是多项性和多样性的， 并没有一种炎症介质起惟一决定性作用， 针对某一种炎症介质的治疗方法如抗内毒素单抗、 抗TNF抗体等， 在大规模临床治疗试验中没有显示出完全有效的、 可重复的、 有统计学意义的临床价值。

　　连续性血液净化是近年来治疗脓毒性休克的重要进展之一， 其作用主要有以下几个方面: ①血流动力学稳定: HVHF能保持患者的血流动力学稳定， 有良好的耐受性。②降低氧耗、 改善氧合: HVHF治疗过程中输入大量置换液， 以及对多种炎性介质的清除， 可以在短时间内有效缓解高热状态， 降低基础代谢率， 使患者耗氧减少。在HVHF治疗过程中， 超滤可使肺血管外肺水减少， 肺间质水肿减轻， 进而改善肺泡内氧弥散障碍以及微循环， 有效改善组织的氧利用［5］。本组17例采用综合治疗+HVHF的患者无论低温还是高温， 经HVHF治疗2～5 h后， 体温均能维持在一个稳定状态(37℃～38℃)。其中术后需要呼吸机维持的15例患者， 经过HVHF治疗后肺泡动脉血氧分压差明显降低， 改善了肺换气功能， 呼吸衰竭症状改善明显。③稳定内环境: 一般腹部手术的感染性休克患者都存在严重复杂性内环境紊乱， 一般治疗容易出现矫枉过正的现象， 纠正速度及程度也难以控制。但HVHF可以连续、 平缓、 有效地调节患者的水、 电解质及酸碱平衡状态， 有利于器官功能的恢复。为营养支持治疗及静脉用药提供充分的保证。④清除炎性介质， 改善免疫调节功能紊乱: HVHF可清除患者体内的中分子及部分大分子炎性介质， 也能通过滤过膜吸附一部分炎性介质， 重建机体免疫系统内稳状态。大部分学者认为HVHF开始时间对病人的预后有直接影响， 早期干预非常关键［6］。本组17例采用综合治疗+HVHF的患者， 均于手术后6 h内开始应用HVHF治疗， 经过多次治疗后发现， 患者生命体征逐步平稳， 器官功能逐渐恢复， 腹部体征改善明显， 腹胀逐步减轻， 胃肠功能障碍逐渐缓解; 使胃肠功能明显恢复， 减轻了由胃肠功能障碍导致的炎性反应。患者存活率达到70.58%。展现了较好的应用前景。

　　HVHF对感染性休克的治疗作用受到了人们的关注， 在实验及临床研究方面都获得了一些宝贵资料， 尽管有不少文章支持HVHF用于治疗感染性休克， 但权威的脓毒症治疗指南仍将CRRT限于有肾功能障碍的感染性休克患者［7］。因此， 我们应合理认识其作用， 加强预防措施， 防止附加损害。对临床上出现的争议， 如治疗中血液净化治疗技术的选择、 治疗时机的把握和治疗剂量的确定尚未达成共识， 有待于大规模的、 多中心、 前瞻性的临床验证。在此基础上应结合机体的个体差异， 确定个体化治疗方案。另外随着对感染性休克发病机制的研究进展， 现有的体外血液净化治疗技术还将进一步改进， 新的安全有效的技术也会出现。

参考文献

［1］ 王今达， 王宝恩． 多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准［J］． 中国危重病急救医学， 1995， 7(6): 346-347．

［2］ 彭开勤． 降低感染性休克和脓毒性休克死亡率的若干措施［J］． 临床外科杂志， 2004， 12(11): 656-657．

［3］ Katherine JD， Michael H. Novel therapies for sepsis: a review［J］． J Trauma Injury， 2005， 58(4): 867-874．

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［5］ 蔡立华， 江东新． 连续性血液滤过治疗急性呼吸窘迫综合征的临床评价［J］. 中国医师杂志， 2006， 8(11): 1488-1490.

［6］ Honore PM， Jamez J， Wauthier M， et al. Prospective evaluation of shortterm highvolume isovolemic hemofiltration on the hymodynamic course and outcome in patients with intractable circulatory resulting from septic shock［J］. Crit Care Med， 2000， 28(11): 3581-3587.

［7］ Dellinger RP， Levy MM， Carlet JM， et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008［J］. Intensive Care Med， 2008， 36(1): 296-327.