芬太尼及曲马多术后镇痛对上腹部手术患者免疫细胞的影响

【摘要】 目的: 观察芬太尼和曲马多术后镇痛对胃癌患者T淋巴细胞亚群及自然杀伤(NK)细胞的影响。方法: ASAⅠ或Ⅱ级在静脉全身麻醉下择期行胃癌根治术的患者（40例）， 随机分为芬太尼组和曲马多组， 每组20例， 术毕以电子镇痛泵分别行芬太尼和曲马多自控静脉镇痛在麻醉前(基础值)， 手术1.5 h， 术后24、 48、 72 h五个时间点测定T淋巴细胞亚群(CD3+、 CD4+、 CD8+)及NK细胞(CD3- CD16+ CD56+)。在麻醉前(基础值)、 手术1.5 h， 术后24、 48、 72 h五个时间点测定T淋巴细胞亚群(CD3+、 CD4+、 CD8+)及NK细胞(CD3- CD16+ CD56+)。结果: 两组CD4+、 CD4+/CD8+、 CD3- CD16+ CD56+在手术1.5 h降低(P&<0.05)， CD3+在术后24 h降低(P&<0.05);术后48 h芬太尼组上述指标仍然较低(P&<0.05)， 而曲马多组已经恢复至麻醉前水平， 两组间比较差异有统计学意义(P&<0.05);术后72 h两组上述指标均恢复至基础值水平。两组CD8+在各时点差异无统计学意义。结论: 上腹部手术患者术后行自控静脉镇痛时曲马多对T淋巴细胞亚群及NK细胞的抑制比芬太尼小。

【关键词】 腹部手术; 自控镇痛; 免疫细胞

　　免疫功能减低容易引起肿瘤的发展与转移， 对肿瘤患者不利。手术创伤及术后疼痛会引起免疫功能减低， 在围手术期使用镇痛药物可以减轻手术创伤和术后疼痛引起的免疫功能减低［1， 2］。不同的术后镇痛方法对免疫功能影响不同［2］。本研究旨在比较患者自控术后不同镇痛药物对上腹部手术患者T淋巴细胞亚群及自然杀伤(NK)细胞的影响， 为患者选择合适的术后镇痛方法提供参考。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 于2007-09/2008-02间选择40例ASAⅠⅡ级择期胃大部切除手术患者。术前无免疫、 内分泌系统并发症， 亦未接受过影响免疫功能及内分泌功能的治疗患者。术前患者血生化、 血常规免疫检查均正常， 近期无激素内分泌类或影响免疫功能等药物服用史。术毕以电子镇痛泵分别行芬太尼和曲马多患者自控静脉镇痛(PCIA)。两组患者性别、 年龄、 体质量、 手术种类、 手术时间无统计学差异。

　　1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg和安定0.2 mg/kg。两组患者均以10 g/L异丙酚2～2.5 mg/kg， 芬太尼3～4 μg/kg， 司可林1～2 mg/kg进行麻醉诱导。气管插管后接呼吸机控制通气， 呼吸频率为12～18次/ min， 潮气量为8～10 mL/kg。丙泊酚靶控输注(TCI)， 靶浓度4 g/L。丙泊酚TCI维持麻醉， 靶浓度2.5～3.5 mg/L， 根据麻醉深浅分次静注芬太尼， 总量为7～9 μg/kg， 维库溴铵泵注维持肌松， 术毕待患者自主呼吸恢复后， 应用新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗残余肌松药作用， 拔除气管导管后连接一次性自控镇痛泵装置行PCIA。

　　1.3 标本采集与检测 在麻醉前(基础值)， 手术1.5 h， 术后24、 48、 72 h抽外周静脉血， 应用流式细胞仪(美国BD公司FACS)测定T淋巴细胞亚群(CD3+、 CD4+、 CD8+)及NK细胞(CD3- CD16+ CD56+)(美国BD公司单克隆抗体)。

　　1.4 统计学分析 所得数据以x±s表示， 组内各时间点比较用配对t检验， 组间比较用团体t检验， 应用SPSS10.0统计软件处理。P&<0.05为具有统计学意义。

2 结果

　　两组患者CD3+、 CD4+、 CD4+/CD8+、 CD3- CD16+ CD56+在手术1.5 h降低， 其中CD4+、 CD4+/CD8+、 CD3- CD16+ CD56+与麻醉前比较差异有统计学意义(P&<0.05); CD3+ 、 CD4+、 CD4+/CD8+、 CD3- CD16+ CD56+在术后24 h进一步下降(P&<0.05);术后48 h芬太尼组上述指标仍然较低(P&<0.05)， 而曲马多组已经恢复至麻醉前水平， 两组间比较差异有统计学意义(P&<0.05);术后72 h两组上述指标均恢复至麻醉前水平;两组CD8+在各时点差异均无统计学意义(表1)。表1 两组患者免疫细胞水平手术前后比较

　　3 讨论

　　机体的免疫状态与肿瘤的发生、 发展、 转移等密切相关;机体抗肿瘤免疫效应中T淋巴细胞和NK细胞的细胞免疫起重要作用。T淋巴细胞是细胞免疫的效应细胞及调节细胞， 其中CD3+代表所有外周血成熟的T细胞， CD4+和CD8+对机体的体液免疫和细胞免疫发挥辅助和抑制作用， CD4+与CD8+在体内维持一定比例， CD4+/CD8+降低是疾病严重程度及预后不良的重要标志。CD3-CD16+CD56+下降提示机体NK细胞作用受抑制［1， 2］。围术期的免疫抑制已日益引起人们的关注， 术后疼痛与手术创伤一样， 是一种复杂的应激反应， 可以通过激活下丘脑垂体肾上腺轴和交感神经的主要因素之一。Page等［1， 2］发现疼痛可抑制T淋巴细胞增殖反应， 明显降低NK细胞活性， 可引起感染的加重、 肿瘤的发展和转移。本研究结果表明， 术后采用患者自控镇痛可以持续、 恒定地给手术患者注入镇痛药， 做到及时、 迅速、 有效地止痛， 利于患者在不同疼痛强度下获得最佳的镇痛效果， 还能有效地保护机体的免疫功能。而肌肉注射镇痛药物止痛时血中药物浓度波动大， 镇痛效果不稳定， 维持无痛时间有限， 常需定时或多次重复给药， 不能充分缓解术后的伤口疼痛及控制的应激反应， 不能有效保护机体的免疫功能。手术1.5 h T淋巴细胞和NK细胞较麻醉前显著降低， 提示手术创伤对患者细胞免疫功能有抑制作用;术后48 h的结果提示术后用镇痛泵镇痛对T淋巴细胞和NK细胞免疫抑制较传统方法小［3］。 Sacerdote等［4］认为曲马多具有多重镇痛机制， 其中主要机制是激活中枢单胺类递质通路， 抑制神经元对5羟色胺、 去甲肾上腺素的重摄取， 而5羟色胺能刺激T淋巴细胞和NK细胞增殖。

参考文献

［1］ Page GG， Blakely WP， BenEliyahu S， et al. Evidence that postoperative pain is a mediat or of the tumorpromoting effects of surgery in rats［J］. Pain， 2001， 90(1-2): 191-199.

［2］ Page GG. Surgeryinduced immunosuppression and postoperativePain management［J］. A CAN Clin Issues， 2005， 16(2): 302-309.

［3］ 高 峰， 田玉科， 刘志恒. 芬太尼和曲马多术后镇痛对病人血清B2内啡肽和白细胞介素2、 6水平的影响［J］. 临床麻醉学杂志， 2006， 22(1): 16-18.

［4］ Sacerdote P， Bianchi M， Gaspani L， et al. Effects of tramadol and itsenantiomers on concanavalinA inducedproliferation and NK activity of mouse splenocytes : Involvement of serotonin［J］. Int J Immunopharmacol， 1999， 21(2): 727-734.