作者：石玉玲， 陈 苒， 胡志恒， 廖 扬， 李林海， 陈建芸
【摘要】 目的: 通过对尿中儿茶酚胺代谢产物 氧甲基去甲肾上腺素(normetaneprine， NMN)及氧甲基肾上腺素（metaneprine， MN）的测定， 评价其在嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma， PHEO）早期诊断中的临床意义。 方法: 采用ELISA法， 分别对一般高血压患者及临床诊断为嗜铬细胞瘤及肾上腺占位病变并伴有阵发性高血压患者24 h的NMN/MN进行测定。结果 : 46例疑为嗜铬细胞瘤患者尿中的NMN检测显著升高， 其中32例经本院计算机断层摄影（CT）或磁共振扫描（MR）， 确诊为嗜铬细胞瘤， 其24 h 尿中的NMN/ MN检测结果全部升高， 而14例其他肿瘤患者检测仅为尿中的NMN值升高。同时检测排除嗜铬细胞瘤及其他肿瘤患者的50例一般高血压患者尿中的NMN/ MN值结果均显示正常。嗜铬细胞瘤患者尿液中NMN的水平为（1838±167）μg/L， 对照组为（331±153）μg/L， MN的水平为(663.2±231.1) μg/L， 对照组为(135.4±78.5)μg/L， 病患组NMN/MN测定值明显高于对照组( P＜0.001). 结论: 24 h NMN/MN ELISA检测为患者提供了一种无创性并具有高灵敏度、 特异性好的简便方法。对临床从肾上腺占位性病变并伴有阵发性高血压患者中筛查嗜铬细胞瘤具有较高的早期诊断价值。
【关键词】 嗜铬细胞瘤; 甲氧基肾上腺素; 甲氧基去甲肾上腺素; 儿茶酚胺代谢产物
嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma， PHEO）是起源于肾上腺髓质， 交感神经节， 旁交感神经节可分泌过量儿茶酚胺（肾上腺素、 去甲肾上腺素、 微量多巴胺）并可出现在肾上腺、 膀胱、 腹主动脉旁、 腹膜后及心脏等的嗜铬组织的肿瘤 。1908年Alezais 和 Peyron首先报道了肾上腺外的嗜铬细胞瘤病例， 当时命名为副神经节病［1］。由于瘤组织可阵发性或持续性地分泌大量的儿茶酚胺， 常出现阵发性或持续性高血压临床症状， 并表现多样化， 以心血管系统症状为主兼有其他代谢紊乱症群。嗜铬细胞瘤病情凶险， 变化剧烈， 如不及时治疗易引起心脑血管并发症而导致死亡［2］。因此嗜铬细胞瘤的早期诊断， 具有重要的临床意义。
1 资料和方法
1.1 临床资料 2005-05/2008-04， 在我院进行住院治疗， 具有阵发性高血压或难治性高血压症状的46例患者作为病患组， 其中女15例， 男31例， 年龄7个月～82岁， 平均年龄46岁。50例无嗜铬细胞瘤及其他肿瘤的高血压患者作为对照组， 女20例， 男30例， 平均年龄48岁。
1.2 方法
1.2.1 样品收集 所有对象均留取24 h尿液， 加 10 mL HCl（6 mol/L）防腐。混匀后取10 mL， -20℃冰箱保存。按批次统一进行检测。
1.2.2 样品制备 将标准液、 质控液及样品尿液各10 μL分别加入水解管中， 每管各加0.1 moL/L HCl 40 μL， 90℃水解1 h。降至室温后， 每管分别加入50 μL Acylation Buffer及25 μL Acylation试剂。室温放置15 min后， 加入1.5 mL去离子水备用。
1.2.3 尿液中NMN及MN的检测 将制备的样品以及标准品和质控品分别加入96孔板， 其中MN加入20 μL， NMN加入10 μL， 加Metaneprine抗血清150 μL室温放置1 h后洗板5次; 加入100 μL Enzyme conjuate酶反应液; 室温放置30 min; 洗板5次， 加底物100 μL; 室温置暗处20 min; 加100 μL终止液后10 min内比色. (酶联免疫分析仪为瑞士产Wellscan MK3， NMN/ MN检测试剂盒购自德DLD公司)。
1.2.4 统计学分析 检测结果使用SSPS11.0软件， 组间比较采用单因素方差分析。
2 结果
对46例疑为嗜铬细胞瘤患者尿中的NMN/MN进行检测， 结果见表1。临床诊断为嗜铬细胞瘤患者32例， 检测NMN/MN水平均显著增高， 而神经母细胞瘤1例、 肾错构瘤2例、 肾上腺意外瘤7例及原发性醛固酮增多症4例， 检测结果: 仅为NMN水平明显增高而MN检测结果均显示正常。根据结果提示: 嗜铬细胞瘤患者24 h尿中 NMN/MN 测定值同时升高并显著高于其他肾上腺占位性病变患者及一般高血压对照组人群(P＜0.01)。对尿NMN/MN 测定筛查嗜铬细胞瘤结果的统计分析; 尿24 h NMN/MN 的检测灵敏度为100%， 特异性为87.5%(表2)。表1 各组尿NMN / MN含量比较表2 有无嗜铬细胞瘤各32例的筛查结果
3 讨论
嗜铬细胞瘤早期诊断非常重要， 但早期在影像学中较难定位， 特别是肾上腺以外包括主动脉旁， 膀胱内， 直肠后， 胸内等部位的瘤体更难发现， 而这些部位的嗜铬细胞瘤多数为恶性［4］。嗜铬细胞瘤体大小与儿茶酚胺的释放不成正比， 巨大的肿瘤因儿茶酚胺在瘤体内转换速度较慢， 降解较充分故释放到血液中的儿茶酚胺较少， 在较小的瘤体内， 情况则相反。由于肿瘤分泌大量的儿茶酚胺， 其代谢产物邻苯二酚胺在周围组织， 尤其是肝肾组织中N甲基转换酶作用下转变为NMN及MN。是引起嗜铬细胞瘤患者高血压及一切伴随症状的生化基础［3］， 因此， 血、 尿儿茶酚胺以及代谢产物NMN/MN的测定， 成为嗜铬细胞瘤的重要诊断依据。尿液中NMN及MN的检测原理是用硷性磷酸酶标记抗原与样品中的非标记抗原， 同时与包被的抗体竟争性反应， 以磷酸硝基苯为底物， 通过测定反应底物的浓度来确定标本待测物的具体含量。标记物抗原结合到包被物上的量受到待测物的抑制， 即待测物越多， 标记物结合到固相载体上的量越少， 反之就越多.本研究发现， 32例嗜铬细胞瘤患者24 h尿NMN/MN检测结果均显著升高， （分别与对照组相比P＜0.01)。1例神经母细胞瘤患者、 7例肾上腺意外瘤、 2例肾错构瘤及4例原发性醛固酮增多症患者检测结果仅为尿中NMN值明显升高（P＜0.01）。而MN检测值与对照组相比无统计学意义。据文献报道， 不同个体的瘤体分泌激素的质和量不尽相同， 一般以分泌去甲肾上腺素为主， 有的瘤体也可分泌肾上腺素， 由于肾上腺素合成时必需有高浓度的糖类皮质激素存在， 故位于肾上腺内及主动脉旁的嗜铬细胞瘤可产生较多肾上腺素， 而其它部位者仅能合成去甲肾上腺素［3］。根据本实验结果提示: NMN及MN排泄率同时升高， 可提示嗜铬细胞瘤瘤体位于肾上腺髓质.而仅 NMN排泄率增高， 提示肿瘤位于肾上腺外.但这种情况也可出现在大的肾上腺髓质肿瘤伴肿瘤引起皮质功能损害， 从而抑制了糖皮质激素对苯乙醇胺N甲基转移酶的诱导。由此可见， ELISA法检测24 h 尿NMN/MN对测定嗜铬细胞瘤具有灵敏度好特异性高特点。可作为从肾上腺占位并伴有阵发性高血压患者中筛查嗜铬细胞瘤的一种很好的参考方法［5］。而尿NMN/MN的检测， 采用ELISA法， 干扰因素相对较少， 敏感性和特异性均较高， 而且与血浆儿茶酚胺检测相比， 尿NMN/MN测定无创伤， 仅与临床用药和特定饮食有关， 而血浆容易受如噪音、 应激刺激、 咖啡因、 吸烟及某些食物等诸多生理及病理因素影响。从而尿NMN/MN检测指标无论是对嗜铬细胞瘤的临床检测， 还是对嗜铬细胞瘤术后、 复发或者残留都有较高的诊断参考价值， 而且其检测数值越高则临床诊断的可靠性越大［5］。因此， 本方法为临床从肾上腺占位性病变并伴有阵发性高血压患者中筛查嗜铬细胞瘤提供一种极有价值的参考方法。
参考文献
［1］ 尹森琴， 章熙道. 异位嗜铬细胞瘤的CT与MR诊断［J］. 医学影像学杂志， 2005， 15: 741-743.
［2］ 陈 智， 刘继红. 肾上腺髓质嗜铬细胞分泌儿茶酚胺的研究进展［J］. 国外医学·泌尿系统分册， 2003， 23(1): 61-63.
［3］ 陈灏珠. 实用内科学［M］. 北京: 人民卫生出版社， 1996: 994-996.
［4］ Szolar DH， Korobkin M， Reittner P， et al. Adrenocortical Carcinomas and cdrenal cheochromocytomas mass and enhancement loss evaluation at delayed contrast enhanced CT［J］. J Radiology， 2005， 234: 479-485.
［5］ 石玉玲， 胡志恒， 毕英俊. 尿去甲基肾上腺素/甲氧基肾上腺素测定对嗜铬细胞瘤的诊断价值［J］. 生物技术通讯， 2006， 17(6): 867-868.