无创正压通气治疗急性重症心源性肺水肿的临床分析

【摘要】 目的：探导无创机械正压通气救治心源性肺水肿的方法和临床疗效。方法：对45例急性重症心源性肺水肿患者应用无创正压通气，观察通气前、后临床症状、体症(血压、心率、呼吸频率)、血气分析等相关指标的变化，并作统计学处理和分析。结果：患者经过1～5 h无创正压通气治疗后，心率、呼吸频率较通气前明显减慢(P&<0.001)，平均动脉压明显下降(P&<0.001)，动脉血气分析各项指标明显改善(P&<0.01)，临床症状明显缓解。结论：对急性重症心源性肺水肿应用无创机械正压通气能迅速改善心功能和低氧血症，有效缓解症状、缩短心力衰竭病程，是抢救急性重症心源性肺水肿的一种安全、有效的治疗手段和方法。

【关键词】 肺水肿;无创正压通气;低氧血症;心功能;急性病

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the curative effects and methods of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of severe acute cardiogenic pulmonary edema. Methods: Fortyfive patients with severe acute cardiogenic pulmonary edema were treated with noninvasive positive pressure ventilation for 15 hours. The changes of clinical symptoms and related parameters， such as blood pressure， heart rate， respiration rate and arterial blood gas before and after treatment were measured. Results: After treatment with noninvasive positive pressure ventilation， the clinical symptoms of all patients were significantly improved. Also， the clinical parameters， including blood pressure， heart rate， respiration rate and blood gas(pH， PaO2， PaCO2， SaO2， etc) showed significant differences compared with those before treatment(P&<0.01). Conclusion: Noninvasive positive pressure ventilation could improve symptoms and hypoxemia in patients with severe acute pulmonary edema and shorten the course of heart failure. It is a safe and effective method for treating severe acute pulmonary edema.

　　[KEY WORDS] Pulmonary edema; Noninvasive positive ventilation; Hypoxemia; Cardiac function; Acute disease

　　急性心源性肺水肿为临床常见心内科急危重症，对部分重症心源性肺水肿，常合并严重呼吸衰竭，经传统方法抢救治疗常常效果欠佳，死亡率很高。除病因外，纠正缺氧对终止心肺功能障碍的恶性循环至关重要。采用无创正压通气的方法能迅速改善缺氧，在纠正呼吸衰竭的基础上改善心功能，挽救患者生命。近几年来采用无创正压通气救治急性重症肺水肿患者，取得了令人满意的疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　入选对象为2003年1月～2009年5月因急性肺水肿入院患者，共47例，均符合以下诊断标准：有器质性心脏病的基础，因某些原因诱发急性肺水肿(突发的或突然加重的呼吸困难、咳白色或粉红色泡沫痰，呼吸频率、心率增快，双肺湿啰音，胸片提示肺淤血)，并且出现呼吸衰竭(PaO2&<60 mmHg和/或SaO2&<90%)，排除有肺梗死和慢性阻塞性肺病疾患的患者。均经过院前或住院后传统的急性肺水肿抢救治疗措施效果不满意患者12例，均采用无创治疗，其中45例成功，死亡2例。本组男性27例，女性18例，年龄61～86岁，平均(72.36±6.81)岁。心功能NYHA评分4级，其中冠心病25例、瓣膜性心脏病5例、高血压心脏病15例。1型呼吸衰竭38例，2型呼吸衰竭7例。心脏彩色B超结果：左心室大小(58.9±10.8) cm，射血分数(35.9±12.5)%。

　　1.2 方法

　　所有患者入院后均进行心电、血压和血氧饱和度监测。除了无创机械通气外，所有患者均按传统方法处理急性肺水肿，包括：(1)一般治疗：取端坐体位、高流量吸氧;(2)药物治疗：吗啡、血管扩张剂、利尿剂、洋地黄类、支气管解痉剂等药物，部分患者给预多巴胺及/或多巴酚丁胺。45例采用呼吸末正压通气(PEEP)，均经面罩给予。呼吸机采用PB840型呼吸机，PEEP采用的参数如下：模式SIMV加PEEP，呼吸时间比值为1.0～1.5，频率20～25 min1，PEEP 4～10 cmh3O，吸入氧浓度50%～60%，潮气量8～10 mL/(kg·min)，通气时间1～5 h。

　　1.3 疗效判定标准

　　显效：极度呼吸困难、发绀、大汗、端坐呼吸、两肺湿啰音及哮呜音、心律失常均消失或显著减轻，心率、血压呼吸频率及动脉血气中PaO2、PaCO2 、SaO2恢复正常;有效：上述症状和体征减轻，心率、血压呼吸频率及动脉血气中PaO2、PaCO2 、SaO2接近正常;无效：未达到上述标准。

　　分别记录患者机械通气前、通气后1 h、5 h的体征(呼吸困难、发绀程度，两肺湿啰音、哮呜音、神志等;血压、心率、呼吸频率、平均动脉压)以及血气分析(pH、PaO2、PaCO2、HCO3、SaO2)。

　　1.4 统计学处理

　　比较患者机械通气前、通气后1 h、5 h的体征和动脉血气的变化。数据用自身对照t检验方法进行显著性检验。

　　2 结果

　　45例患者通气治疗前、后各项监测指标比较显示与通气前比较，通气1～5 h后心率、呼吸频率明显减慢(P&<0.001)，平均动脉压下降(P&<0.001)，动脉血气分析各项指标明显改善(P&<0.01)。见表1。

　　通气前、后临床症状变化：本组所有病例经无创正压通气治疗呼吸困难、发绀、心悸、气促症状均均有明显改善，发绀及咯白色或粉红色泡沫痰消失，两肺湿性啰音、哮鸣音消失或明显减少，心律失常消失或减轻，心功能NYHA分级评分转为2～3级，治疗总有效率达到100%。见表2。表1 应用无创正压通气前、后各项指标比较表2 应用无创正压通气前、后临床症状变化

　　3 讨论

　　急性心源性肺水肿是由于急性左心衰竭，使左心室舒张末压增高，左心房压升高，从而导致肺静脉压升高致肺淤血，肺毛细血管内的液体大量渗出至肺间质和肺泡，肺泡膜水肿增厚，使气体弥散距离增加，影响了氧合效率。肺胞表面活性物质破坏使肺泡萎缩，呼吸膜面积减小，肺的顺应性下降，导致呼吸肌疲劳。由于肺顺应性变化存在区域性差异，造成吸入性气体分布不均，通气/血流值失调，肺内分流增加，从而导致低氧血症。又由于呼吸肌无力及气道分泌物增多部分气道阻塞，使部分心源性肺水肿患者出现通气障碍，致二氧化碳潴留。一般急性心源性肺水肿患者只存在低氧血症，不存在二氧化碳潴留。对于部分重症心源性肺水肿患者可同时存在肺通气和换气障碍，导致严重的呼吸衰竭。难以纠正的低氧血症往往是致死的主要原因。因此，氧疗是治疗肺水肿的一个重要环节，迅速、有效地纠正缺氧，减轻心脏负荷是抢救肺水肿的关键。重要肺水肿时一般氧疗往往不能迅速奏效，而机械通气是抢救严重缺氧最有效的方法之一[1]。一直以来，机械通气是通过气管插管或气管切开来实施的，然而，该有创通气方法可造成气道损伤、呼吸机相关性肺炎等较多的并发症。气管插管患者不能经口摄入食物和水，不能讲话，患者烦躁恐惧，故此法难为清醒患者所耐受。况且端坐位很难进行气管插管，放平患者会加重心力衰竭。近年来，随着呼吸机更新换代及功能的改进，无创正压通气可以解决气管插管所带来的问题，在救治急性重症心源性肺水肿方面越来越受到重视[2，3]。

　　正压机械通气(包括PEEP)能够迅速改善急性肺水肿患者心肺功能和症状的机制[47]为:(1)EEP增加肺泡内压和肺间质静水压，减轻肺水肿，扩张陷闭肺泡，减少分流，增加功能残气量和改善气体交换，增加氧分压。(2)增加肺组织的顺应性，降低左心室跨壁压，降低后负荷，轻度降低前负荷，直接改善心功能。PEEP改善心肺功能的作用与其大小有关，一般PEEP越大，其作用越强。但PEEP过大时(大于15 cmh3O)可能因显著减少回心血量，降低前负荷而使心输出量下降、血压下降，因此，设置适当PEEP十分重要，临床应用时应根据心率、血压、氧合指数等多项指标确定，PEEP一般从“0”开始，逐渐增加，每次2～3 cmh3O，在增加过程中注意观察血压、心率和血氧饱和度，多以5～10 cmh3O为宜，最多不超过15 cmh3O[4，5]。

　　PEEP机械通气的途径包括经面罩和经气管插管2种方式。面罩通气为无创性方法，其本身不增加阻力，在增加呼吸功，亦不影响呼吸机的同步性，且对气流有一定缓冲作用，可减轻患者不适感，气管插管可能损伤呼吸道黏膜并增加气道阻力，在辅助或自主通气患者可显著增加呼吸功，延长同步时间，由于大多数急性左心功能不全患者神志清楚，自主呼吸能力较强，容易配合，采用面罩进行PEEP机械通气是一种较为理想的方法，对绝大数患者取得良好效果[6]。但应注意以下几点：(1)应确保面罩密闭性。(2)选用呼吸机应有良好的同步性。(3)通气前做好解释工作，取得患者最大限度的配合，而对于神志不清、患者不能配合和/或经面罩治疗效果不佳的患者应及时采用气管插管。

　　综上所述，对急性重症心源性肺水肿应用无创通气能迅速改善心功能和低氧血症。有效缓解症状缩短心力衰竭病程，是抢救急性重症心源性肺水肿的一种安全、有效的治疗方法，能大大提高抢救成功率，值得推广。

参考文献

1 金发光，刘同刚，武艺，等.人工机械通气在救治急性致死性呼吸衰竭中的作用[J].中国急救医学，2001，21(7):396397.

　　2 李杰红，周志祥.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭[J].实用临床医药杂志，2008，12(5):5859.

　　3 陈晓笑，丁松云.无创正压通气联合尼可刹米治疗老年COPD并重度呼吸衰竭的临床研究[J].实用临床医药杂志，2008，12(11):6465.

　　4 Blomqvist H， Wickerts C J， Berg B， et al . Does PEEP facilitate the resolution of extravascular lung water after experimental hydrostatic pulmonary edema[J]. Eur Resp J ，1991，4:10531059.

　　5 Paulo S， Brazil S P. Oxygen therapy ，continuous positive airway pressure， or noninvasive bilevel positive pressure ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema[J]. Arq Bras Cardiol，2001，76:221230.

　　6 Chadda K， Annane D， Hart N ， et al .Cardiac and respiratory effects of continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation in acute cardiac pulmonary edema[J]. Crit Care Med，2002，30:24572461.

　　7 Lenique F， Habis M， Lofaso F， et al .Ventilatory and hemodynamic effects of continuous positive airway pressure in left heart failure[J]. Am J Resp Crit Care Med ，1997，155:500505.