【摘要】 目的：评价采用阴茎Colles筋膜外包皮内板袖状切除术治疗包皮过长的临床疗效。方法： 1997～2007年共收治包皮过长的患者512例，随机分两组手术对比治疗。一组为改良组257例(A组)，采用Colles筋膜外包皮内板袖状切除术治疗包皮过长;另一组为对照组255例(B组)，采用传统远端包皮环切术治疗包皮过长。结果： 改良组与传统组相比较，在术中操作、术中出血量、术后疼痛时间、外观与功能以及术后并发症等方面均优于传统手术组。结论： 与传统手术方法治疗包皮过长相比较，Colles筋膜外包皮内板袖状切除术，方法易于掌握，术后并发症少，疗程短，安全可靠，成功率高，患者易于接受。
【关键词】 包皮过长;包皮内板;Colles筋膜;外科手术
Objective: To investigate the clinical effects of sleeve resection of infrabasal plates on phimosis. Methods: 512 cases with phimosis that were admitted to hospital during 1997 and 2007 were randomly pided into group A ( 257 cases) and group B (255 cases). Group A underwent sleeve resection of phimosis while group B underwent traditional remote circumcision and the curative effects were compared. Results: Compared with group B， better effects were shown in group A from the aspects of the operational procedure， bleeding volume， postoperative pain time， restored appearance and function， and complications. Conclusion: With advantages of lees complications， shorter treatment course， sleeve resection of phimosis is prior to conventional remote circumcision as a safer and simper treatment to phimosis.
[KEY WORDS] Phimosis; Infrabasal plates; Colles fascia; Surgery
阴茎包皮过长是男性泌尿生殖系统常见疾病，虽然不是急危重症，但却严重影响患者的身心健康和生活质量。 长期以来，对于阴茎包皮过长的治疗，根据医学界多种文献报载，虽然从传统方法上进行过多次改良，但从术后效果上看，仍有不尽如人意之处。1997～2007年共收治包皮过长患者512例，分为2组进行对比治疗，经过总结分析，改良组的治疗效果明显优于传统组，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
Colles筋膜外包皮内板袖状切除术为改良组(A组)257例，年龄9～42岁，其中含单纯包皮过长170例，包茎型包皮过长87例，另将255例同期行传统包皮环切术的患者作为对照组(B组)，年龄10～41岁，其中单纯包皮过长172例，包茎型包皮过长83例。
1.2 方法
术前准备工作同传统的方法一样，患者取平卧位，应用碘伏常规消毒手术野。手术采用局部阻滞麻醉，利用0.5%的利多卡因在阴茎根部作神经阻滞。于以2把小直血管钳纵行夹住包皮口12点，6点，其中，背侧血管钳尖端定位于冠状沟12点至包皮口连线中外1/3交界处，腹侧血管钳尖端定位于包皮系带至包皮口连线中外1/3交界处。如包茎型包皮过长，首先将包皮口3点，9点纵行剪开0.5～1 cm，有粘连者予以分离，清除包皮垢，使阴茎头能轻松地出入包皮口，并再次用碘伏消毒。将两钳反向牵开并稍上提，使包皮口绷紧成直线，用长直血管钳从背侧向腹侧紧靠两小直钳下夹紧包皮口皮肤，紧贴直钳下剪除包皮口皮肤，这样外板切口平面稍向阴茎背侧倾斜，即与冠状沟平面平行。包皮外板自行向近侧退缩，提起内板远侧切缘，在内板与Colles筋膜之间的间隙向近侧钝锐性分离至冠状沟及系带。分离后内板呈灰白色半透明状。距冠状沟及系带约0.2～0.3 cm处环行环行剪除包皮内板。使包皮切缘对拢，用0～4可吸收缝合线间断缝合。以1.5 cm宽的4层凡士林纱条围绕切口并用3点、6点、9点、12点留线固定即可。术后第5天解除凡士林纱条，不必拆线。对A、B两组所有的患者均在3周内进行随访。在随访期间，观察其创口疼痛、出血、血肿、水肿、包皮口狭窄、感染、术后包皮外观以及功能情况。
1.3 手术效果的评价标准
A组：观察阴茎头在阴茎萎软时处于大部分暴露状态，切口隐蔽，外板皮肤自然皱缩于冠状沟及其近侧的阴茎体，外观自然。勃起时阴茎头恰好可完全暴露，阴茎体皮肤皱褶消失，接近正常的生理状态。B组：观察阴茎头在阴茎萎软时处于完全暴露状态，切口显现，阴茎体皮肤平展，外观欠自然，勃起时阴茎体皮肤绷紧感明显，与正常的生理状态有一定的差距。
2 结果
A组术中出血量(以浸透1块中号纱布为5 mL来估算)为 4mL，明显少于B组的10 mL。术后疼痛持续时间A组为17 h，明显短于B组的46 h;A组术后并发有创口水肿者8例(3.11%);包皮下出血、血肿4例(1.56%)，感染3例(1.17%)，无包皮口狭窄。B组有创口水肿68例(26.67%)，创口出血、血肿者38例(14.90%)，创口感染9例(3.53%)，无包皮口狭窄。
3 讨论
3.1 改良术阴茎皮肤外观自然美观
传统术由于同平面切除全层包皮，包皮外板向近侧回缩，愈合后切口显现，深颜色外板与浅颜色内板反差明显，有碍美观。改良术内外板切口不在同一平面，即外板切口在包皮口近侧，内板切口在冠状沟近侧，外板皮肤均匀皱缩在冠状沟及阴茎体，故切口隐蔽，外观自然美观。
3.2 改良术包皮功能接近生理状态
传统术包皮切除量往往偏多，术中阴茎疲软状态下观察包皮保留量似乎合适，实际上包皮储备是不足的，勃起时偏紧牵拉感明显。 传统术由于是同平面切除全层包皮，如果刻意将包皮切除少些，则在术中阴茎疲软状态下观察包皮覆盖阴茎头较多，故此，传统术包皮切除量真正做到恰当较难掌握。改良术由于切除了绝大部分内板，保留了大部分外板，即仅保留了距冠状沟及系带0.2～0.3 cm内板，仅切除了约65%包皮外板皮肤，所以术后包皮储备量是足够的，由于内板切口位置高，内外板切口缝合后外板皮肤一部分向阴茎体回缩，一部分皱缩在冠状沟。故在阴茎疲软状态下不会显得包皮保留过多，反而更为自然;勃起状态下不会显得包皮保留过少。术后包皮功能接近生理状态，从而较好地解决了包皮切除量偏多偏少的两难问题[1]。
3.3 改良术能减少术中出血及包皮系带的损伤
包皮静脉血管及淋巴回流主要位于阴茎浅筋膜之内[2]。传统术由于切除全层包皮，切断其中的阴茎背浅静脉是术中出血的主要原因。而改良术由于切除包皮内板是在阴茎Colles筋膜外疏松结缔组织中游离，术中可以清楚地看到阴茎背浅静脉，从而避免损伤，减少出血。切开皮肤时稍有渗血，纱布压迫片刻即止。包皮系带是包皮引带的延伸部分，远端连接于尿道外口的下方，近端与阴茎中隔相连续。此处血液循环较为丰富，并有小动脉通过，神经最敏感，手术时一旦受到损伤，除会造成较多出血外，术后还会出现长久性疼痛。当阴茎勃起时，由于牵拉，疼痛会更加明显，故此也会影响到夫妻生活。改良术在Colles筋膜浅面分离，也就避免了包皮系带的损伤。本研究A组术中出血量明显少于B组。
3.4 改良术能明显减少术后创口出血、血肿和水肿的发生
传统术由于切断阴茎背浅静脉，可能损伤包皮系带内的小动脉，如果用电凝止血，术后阴茎勃起时容易再出血，尤其是在包皮系带处，这也是术后创口出血、血肿的主要原因。改良术由于不伤及明显的有形血管，很少引起术后出血。
包皮内阴茎背浅静脉属终端静脉，与深静脉缺乏交通，切断后容易引起包皮远端静脉回流障碍，从而引起水肿，尤以包皮内板处为著，加之传统术保留内板较多，背侧保留0.5 cm，系带侧保留0.8 cm，更加重了传统手术术后创口水肿的程度。有资料显示，传统方法水肿发生率约为83.3%[3]。另外，创口出血血肿压迫也可引起水肿。改良术由于不伤及阴茎背浅静脉及淋巴管，不会造成明显的包皮水肿及传统术式后的橡皮肿[4]。
3.5 改良术明显降低术后切口感染率
改良术由于术中出血少，不需结扎血管，不需电凝出血点，减少了异物反应及组织损伤，创口血肿、水肿少且轻。故不易造成术后切口感染。
3.6 改良术可能对术后减少性传播疾病感染机会有益
改良术由于最大限度地切除了包皮内板，减少了性传播疾病的易感部位，理论上推测对术后减少性传播疾病感染机会应该有所帮助。当然此点有待于进一步深入的研究。
3.7 改良术术后疼痛轻
改良术由于术后血肿、水肿及感染的发生率低，疼痛持续时间明显短于传统组，且不必拆线，护理简单，患者乐于接受。
综上所述，采用Colles筋膜外包皮内板袖状切除术治疗包皮过长，在手术操作、术中出血和术后并发症及外观功能等方面均具有明显的优越性，值得临床推广应用。
参考文献
1 韩振藩.泌尿外科手术并发症，[M].北京:人民卫生出版社，1993.226.
2 徐恩多.局部解剖学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，1989.155156.
3 刘尚文.改良包皮环切法与传统包皮环切法之比较[J].华南国防医学杂志，2003，17(2):3334.
4 梅骅. 泌尿外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1998.593596.