作者：周渝阳，皮儒先，唐春，陈平
【摘要】 目的： 探讨重症急性胰腺炎(severe acute Pancreatitis， SAP) 术后并发肠漏的临床诊治经验。方法：回顾2006年1月～2008年12月，我院收治的71例SAP患者术后并发15例肠漏的临床资料，分析肠漏的诊治方法。结果:71例SAP患者并发肠漏15例，肠漏发生率21.1%。其中十二指肠降部及水平部漏8例，上段空肠漏1例，上段空肠漏+升结肠漏1例，结肠漏5例。8例患者经过肠内营养支持、腹腔局部冲洗引流+负压吸引等保守治疗措施治愈。7例患者因引流不畅，通过手术改善引流。其中1例结肠漏患者因再次手术后引流不充分，感染加重，后出现多器官功能衰竭死亡。其余6例实施各型手术治疗，其中2例十二指肠漏患者同时于再次腹腔引流术中行胃造口及双空肠造口术;1例空肠漏患者行漏口段局部空肠切除空肠对端吻合术;2例结肠漏患者行末端回肠造口、腹腔引流术;1例上段空肠漏+升结肠漏患者行经口放置空肠营养管，并行末端回肠造口、腹腔引流术。再次手术患者术后加强营养，维持水电解质平衡，抗感染等治疗，同时行腹腔冲洗、负压引流，均治愈出院。结论:SAP术后并发肠漏是常见并发症之一，诊断主要通过消化道造影。处理重在预防。治疗应充分考虑原发病的状况，并根据肠漏的位置、局部炎症的情况、早期通过加强营养支持，保持漏口周围引流通畅.多数肠漏可自行愈合，后期少数不愈合肠漏可考虑手术治疗。
【关键词】 重症胰腺炎;肠瘘;外科手术
ABSTRACT] Objective: To explore effective treatments for postoperative intestinal leakage complicated with severe acute pancreatitis (SAP). Methods: Clinical data of 71 SAP cases that were hospitalized in our hospital from January 2006 to December 2008 were retrospectively reviewed. 15 cases that experienced postoperative complication of intestinal leakage were analyzed in order to explore effective treatments for intestinal leakage. Results: Of the 71 cases， 15 experienced postoperative intestinal leakage with an incidence of 21.1% including descending and horizontal parts of duodenum leakage in 8 cases; upper jejunum leakage in 1 case; upper jejunum and ascending colon leakage in 1 case， and colon leakage in 5 cases. 8 of the 15 intestinal leakage patients were cured by conservative treatments including enteral nutrition support， intra-abdominal local irrigation and drainage plus suction; 7 patients had to undergo a second surgery to improve the inadequate drainage. Of the 7 cases， 1 died of aggravated infection resulted from inadequate drainage after the surgery， 6 recovered after comprehensive treatments including various types of surgery， enteral nutrition support， maintenance of water and electrolyte balance， intra-abdominal local irrigation and drainage plus suction. The surgery procedures included intra-abdominal local irrigation and drainage， gastrostomy plus jejunostomy performed on 2 duodenal leakage cases， localized jejunectomy plus jejunum end-to-end anastomosis for 1 jejunum leakage case， intra-abdominal local irrigation and drainage plus ileostomy on 2 ileum cases， and nutrient canal placement， ileostomy and intra-abdominal local irrigation and drainage on 1 upper jejunum and ascending colon leakage case. Conclusion: As a common postoperative complication of SAP， Intestinal leakage is preventable. It is mainly diagnosed by gastrointestinal contrast， its treatment should be correlated with state of primary disease， localization of the leakage， severity of inflammation. Most of the intestinal leakage can be repaired after implementation of effective measures such as early nutrient supply， smooth irrigation and drainage. Surgery is an proper option for few aggravated cases.
[KEY WORDS] Severe acute pancreatitis; Intestinal fistula; Surgery
重症急性胰腺炎(severe acute ancreatitis， SAP)是一种发病急，进展快，病情重，并发症多，病死率高的急腹症。在治疗过程中约1/5的患者需要外科干预。而肠漏是外科手术后较常见的术后并发症之一。本文回顾性分析2006年1月～2008年12月我院收治的SAP患者术后并发肠漏病例资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月～2008年12月我院收治的SAP患者71例，患者均以上腹剧烈疼痛伴呕吐入院。查体均有不同程度的腹膜刺激征等体征，合并膀胱压力均超过35mmHg[1]， CT提示：胰实质或胰外组织坏死灶出现，胰周渗出较多，后腹膜水肿明显。入院后均使用APACHE II评分标准，结果均 &>13分，超过高死亡率的分界线[2];Balthazar CT分级系统评分均&>4分。
本组71例患者术后发现15例患者引流液出现胆汁样或者粪样改变，经X线消化道造影检查确诊为肠漏，其中男性9例 ，女性 6例 ，年龄35～65岁，平均年龄51岁;高位肠瘘(十二指肠降部及水平部漏)8例，结肠漏5例(横结肠漏3例，降结肠漏2例)，上段空肠漏1例，上段空肠漏+升结肠漏1例。
1.2 治疗方法
入院后常规监测患者腹腔压力、呼吸、循环、肾功能状态。腹腔压力(IAP)&>26 mmHg (达到腹腔高压3级及其以上)，合并呼吸和(或)肾功能衰竭，均积极手术减压引流;或者后期因局限性腹腔脓肿，出现明显感染征象，全身反应强烈的患者，也行手术引流。 15例并发肠漏患者中有12例患者入院后因炎症重，腹腔张力过高，急性呼吸循环衰竭在入院后8 h内急诊手术。手术方式为：(1)胰腺坏死组织清除、腹腔冲洗引流+胃、胆道、空肠造瘘术(n=10);(2)胰腺坏死组织清除、开放式蝶式引流术(n=2)。术中发现患者腹腔内黑褐色腹水，量大，小网膜囊积液，大网膜及后腹膜极度肿胀，肠管充气肿胀、肠壁水肿，胰腺坏死区域超过50%，胰周坏死组织量较多。另3例因后期(病程&>半月)胰周、腹膜后顽固性感染而行引流术，手术方式为经腹腔镜经后上腰腹膜后引流术。
2 结果
周渝阳等.重症急性胰腺炎术后合并肠漏15例临床分析 并发肠漏15例患者中，1例结肠漏患者因再次手术后引流不充分，感染加重，后出现多器官功能衰竭死亡， 8例患者(十二指肠漏6例、结肠漏2例)因引流充分未行手术治疗，经肠内营养支持、腹腔局部冲洗引流+负压吸引等保守治疗措施后，漏口自行愈合，治愈出院。其余6例患者均再次手术，其中2例十二指肠漏患者因引流不畅，通过手术改善引流，同时于术中行胃造口及双空肠造口术;1例空肠漏患者行漏口段局部空肠切除空肠对端吻合术;2例结肠漏患者行末端回肠造口、腹腔引流术;1例上段空肠漏+升结肠漏患者行经口放置空肠营养管，并行末端回肠造口、腹腔引流术。再次手术的患者于术后加强营养，维持水电解质平衡，抗感染等治疗，同时行腹腔冲洗、负压引流，均治愈。
3 讨论
3.1 重症急性胰腺炎术后合并肠漏的原因
需急诊手术的重症胰腺炎病情多十分危重，肠壁血运障碍导致肠壁对损伤因子的抵抗能力减弱，肠麻痹导致肠管胀气、肠壁张力过大、肠壁水肿等都是重症胰腺炎术后合并肠漏的根本病理基础，同时胰液腐蚀、局部感染，手术时损伤肠壁浆膜，肠管暴露在空气中导致肠管干枯、局部坏死，暂时性关腹后肠壁浆膜面与切口敷料黏连，更换敷料时肠壁撕脱均是造成肠漏的重要原因[3]。肠漏的发生率约15%～20%，并随手术时间延长而逐渐增加。经观察，重症胰腺炎合并肠漏部位主要集中在十二指肠和横结肠。究其原因，可能与解剖位置与胰腺十分接近，胰液及胰周感染均可直接腐蚀该处肠壁有关。由于肠管极度扩张、肠壁明显水肿，肠壁浆膜质地变硬、变脆，手术中摩擦、挤压肠管均可对肠壁造成损害，肠壁浆膜破损可引起该处对感染、腐蚀的抵抗能力减弱，随后即出现肠漏。这点在术中尤应注意动作轻柔，避免不必要的损伤，如术中发现肠壁浆膜破损需仔细做浆肌层缝合关闭，并置于远离胰床和切口的位置。
3.2 诊断
重症胰腺炎患者术后腹腔管引流出类似脓性黏液状液体或者黄绿色液体或者胆汁样液体且每日引流液异常多，或者发现引流液中有经空肠造瘘管滴入的营养液等情况时均需考虑肠漏的可能。虽经合适的大剂量抗生素治疗 ，仍然发生不明原因的反复高热和革兰氏阴性杆菌感染的全身中毒症状等情况的患者 ，即应怀疑肠漏的可能[4]。口服或经消化道造瘘管滴入美兰并观察到经腹腔引流管或切口溢出即可确诊。通过消化道碘水造影或通过腹腔引流管碘水造影不但可以确诊，同时还可以对肠漏的部位作出大致的判断。一般情况下肠漏往往与腹腔内出血或消化道出血联系紧密，通过对腹腔各引流管及各消化道造瘘管的引流液的性质，也可大致判断肠漏部位。CT对诊断肠漏有一定帮助 ，如肠道周围有浸润性团块影 ，但对肠漏的确诊没有特异性。
3.3 处理
重症胰腺炎本身病情复杂，合并肠漏后使病情更加复杂化，肠液的引流收集及局部伤口的护理也很困难，容易造成腹腔污染、临近肠管的腐蚀和皮肤损害，对患者的生理、心理、经济产生影响，。故需尽量争取在肠漏早期做好切实有效的处理，才能有效缩短病程，减轻患者的病痛及负担。一般而言，出现肠漏后任何企图通过手术缝合关闭漏口的措施通常会失败[4]，这样反而会使漏口变大，或者引起新的肠漏，同时也增加腹腔感染、出血及肺部并发症的几率，使病情更加复杂化。我们的经验是采用持续性低负压吸引引流，或者持续腹腔冲洗+负压引流，尽量充分引流出漏出的肠液。这是一般原则，但需根据患者身体状况、原发病状况等具体情况具体处理。如为高位肠漏，可在胃镜帮助下经鼻置双腔空肠营养管，或者经胃造瘘置双腔空肠营养管，营养管前端通过漏口直达空肠，可行空肠营养，有效地利用下段消化道功能解决营养问题，并能减少肠道并发症，同时负压吸引营养管另一接口，尽量引流出漏口上位的消化液，减少消化液从漏口漏出。这样可减轻局部炎症反应，配合腹腔冲洗、负压引流，漏口可望早日愈合。由于高位肠漏漏出量大，对机体影响大，故同时必须注意每日对水、电解质、能量的补充[4]。如患者SAP术后合并结肠漏，同样必须保证腹腔引流通畅，而低位肠漏的危险性不如高位肠漏。对于腹腔引流通畅、肠道功能恢复的情况下，可采取“边吃边漏”的处理方法，采用“要素饮食”增补患者能量。对于这类患者，尽量利用患者残留肠道的功能，尽早实施肠内营养而非长期使用肠外营养，该类患者一般均能自愈，胡伟明统计的肠瘘自愈率88.8%[5]。本组其中8例患者通过上述处理方法均达到痊愈。
而对于出现肠漏后引流不畅的患者，则容易并发严重的感染，需尽早手术重新放置引流，只有通过通畅的引流，才能防止腹腔感染，确保漏口尽快愈合。高位肠漏引流不畅，可通过穿刺或再次手术重新放置引流，并在漏口远端放置肠造瘘管;低位肠漏引流不畅，再次手术可选择采用漏口近端造瘘、远端封闭的办法将肠液转流至腹腔外，从而减轻腹腔炎症。待患者病情恢复，营养状况改善，腹腔炎症好转水肿消退的情况下，可行确定性手术，将造瘘口回纳。对于经久不愈的肠瘘患者，也可行瘘口段肠切除肠吻合术。
参考文献
1 毛恩强.重症急性胰腺炎并发症的处理[J]. 中国实用外科杂志，2006，26(5): 331333.
2 王约青，APACHEⅡ，Ranson. Balthazar 评估系统对重症急性胰腺炎诊断及预后评估的参考价值[J]. 临床外科杂志，2007，15(2):109111.
3 朱维銘.腹腔间室综合症时腹腔开放技术的实施及并发症防治[J]. 中华肝胆外科杂志，2008，28(1):2527.
4 王燕.急性重症胰腺炎治疗中应用肠内营养的护理体会[J].实用临床医药杂志，2008，14，6768.
5 胡伟明.急性重症胰腺炎并发肠瘘的诊断和治疗[J]. 临床外科杂志，2007，15(10):664665.