米索前列醇联合利多卡因用于宫腔镜术前准备的效果观察

　　　　 作者：李梅清，周 杰，张群丰，黄余良

【摘要】 目的：探讨米索前列醇联合利多卡因宫颈注射在宫腔镜检查中软化、扩张宫颈的效果。方法：选择我院门诊行宫腔镜检查的患者148例，随机分为两组：米索前列醇组于检查前12 h阴道后穹隆放置米索前列醇片200 μg，实验组在此基础上联合利多卡因宫颈注射。观察两组宫腔镜检查术中心脑综合征的发生率、自觉疼痛情况及宫颈软化、扩张情况。结果：两组宫腔镜检查宫颈扩张程度无明显差异(P&>0.05)，实验组心脑综合征发生率(0.0)明显低于米索前列醇组(7.1%)(P&<0.05)，镇痛效果优于米索前列醇组(P&<0.05)。结论：米索前列醇联合利多卡因用于宫腔镜术前准备，2种药物有协同互补作用，使药物在不同途径发挥最好效果，达到满意的扩张宫颈和镇痛要求，提高手术的安全性和受术者的可接受性。

【关键词】 米索前列醇;利多卡因;宫腔镜检查;心脑综合征;疼痛

　　　　Effect of misoprostol and lidocaine on preparation for hysteroscopy　LI Meiqing， ZHOU Jie， ZHANG Qunfeng， HUANG Yuliang(The 2nd Hospital Affiliated to Nanhua University Hengyang 421001， China)　[ABSTRACT] Objective: To investigate the effect of combined injection of misoprostol and lidocaine on softening and dilating cervix during hysteroscopy. Methods： Selected 148 cases with hysteroscope examination and randomly pided into two groups: misoprostol group and experimental group. In misoprostol group， 200 μg of misprostol was laid in the vaginal fornix 12h earlier before examination， while in experimental group lidocain was injected into cervix combined with misprostol. Observed the occurrence of cardiocerebral syndrome， the condition of spontaneous pain and the softening and expansion situation of the cervix during hysteroscope examination in both groups. Results： There was no significant difference of cervix expansion between two groups (P&>0.05). The occurrence of cardiocerebral syndrome in experimental group (0.0) was significantly lower than misoprostol group (7.1%) (P&<0.05)， and the experimental group showed more satisfactory analgesia effect (P&<0.05). Conclusion： Misoprostol and lidocaine can synergize each other. And combination of misoprostol and lidocain in preparation for hysteroscopy has satisfactory effect on cervix dilation and sedation. It can boost operation security and is more persuasive.

　　[KEY WORDS]Misoprostol; Lidocain; Hysteroscopy; Cardiocerebral syndrome; Pain

　　宫腔镜技术在现代妇产科及计划生育诊疗中占有十分重要的地位，特别是在宫内病变的诊断(异常的子宫出血、宫颈及宫腔粘连、子宫纵隔、宫腔异物、宫内节育器形态及位置异常等)及治疗方面有着广泛的使用价值。宫腔镜具有不开腹、创伤小、出血少、疗效好、患者痛苦小的优点而为医务人员和患者所接受。宫腔镜手术中所遇到的问题之一为宫颈扩张困难，部分并发症如宫颈裂伤、子宫穿孔等均与此相关[1]。国内学者发现米索前列醇合并宫颈阻滞麻醉用于宫腔镜检查扩张宫颈较单纯宫颈阻滞麻醉有更满意的效果[2]，但有关米索前列醇合并宫颈阻滞麻醉与单纯使用米索前列醇效果的报道较少见。我院将米索前列醇联合利多卡因宫颈注射应用于78例患者的宫腔镜检查，观察患者心脑综合征的发生率、疼痛程度及宫颈软化、扩张的情况，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 临床资料

　　随机选择我院2006年8月～2009年5月因各种原因(如：原发及继发不孕、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、功能性子宫出血、宫内节育环嵌顿、宫腔粘连等)自愿接受宫腔镜检查，且无宫腔镜检查手术禁忌症的患者148例，年龄22～55岁，平均34.55岁。148例术前均无妊娠，排除宫颈疾病、宫腔内病变突入宫颈管导致宫颈扩张、宫颈有明显陈旧性裂伤、绝经后以及手术前阴道流血者。148例患者随机分为米索前列醇组(70例)和实验组(78例)，两组患者年龄、孕产次、疾病种类等经检验差异无统计学意义 (P&>0.05)，具有可比性。

　　1. 2 方法

　　采用德国stors宫腹腔镜。以5%葡萄糖液作为辅膨宫介质，膨宫压力100～150 mmHg(因输卵管的通畅条件不同致液体流量差异，不能均等)。心电监护仪监护两组血压、脉搏的变化，同时观察有无并发症及其他不良反应。所有手术均于月经干净后3～7 d进行。米索前列醇组术前12 h左右于阴道后穹隆放置米索前列醇(北京紫竹药业有限公司生产) 200 μg，嘱患者平卧位休息，2 h后方可下床自由活动;实验组除阴道放置米索前列醇外，术前2%利多卡因宫颈3点、9点各注射2 mL，5 min后开始手术。观察并比较两组受术者术中心脑综合征(由于扩张宫颈，膨胀宫腔，使迷走神经兴奋，乙酰胆碱大量释放，对心脑血管系统产生一系列影响，出现头晕、脑闷、恶心、面色苍白、脉搏减慢等，类似人工流产时发生的现象)的发生率、宫颈扩张难易度(术前用宫颈扩张器探测宫颈内口，以无阻力通过7号棒为无需扩宫者)及疼痛程度。

　　1.3 疼痛评价标准

　　采用VAS疼痛评分法评估术前准备中扩张宫颈时的主观疼痛感：用一特制10 cm的尺子，一端为0，表示无痛，另一端为10，表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛，患者根据自我感觉在横线上划记号表示疼痛的程度：0分为无痛，1～3分为轻微疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为剧烈疼痛。

　　1.4 统计学处理

　　计数资料的比较采用卡方检验，检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　米索前列醇组5例(7.1%)发生心脑综合征，实验组无1例发生，两组差异有统计学意义(P&<0.05);米索前列醇组、实验组分别有41例(58.6%)、47例(60.3%)无需扩宫，两组差异无统计学意义(P&>0.05)。镇痛效果：米索前列醇组完全无痛、轻微疼痛、中度疼痛、剧烈疼痛分别为20 例(28.6%)、24例 (34.3%)、16例 (22.9%)、10例 (14.3%)，实验组分别为38例 (48.7%)、25例 (32.1%)、10例 (12.8%)、5例 (6.4%)，实验组的镇痛效果优于米索前列醇组(P&<0.05)。两组使用米索前列醇后发生轻微腹痛，少量阴道出血，均未发生恶心、呕吐、体温升高、头痛、头晕、腹泻等不良反应，未做特殊处理。

　　3 讨论

　　近年来随着宫腔镜手术领域的扩展，宫腔镜手术数量也逐渐增加，但是宫腔镜手术最大的难点是扩张宫颈，宫颈扩张引起的疼痛和不适是造成女性下生殖道侵袭性操作痛楚的首要原因。宫颈内口血运丰富，宫腔镜电切手术时可以造成空气栓塞，宫颈难以扩张，对检查操作造成困难，同时由于扩张宫颈时机械性刺激可导致迷走神经张力增高，发生心脑综合征，即类似人流综合征的表现：头晕、胸闷、流汗、脸色苍白、恶心、呕吐等[3，4]。故宫颈有效扩张、宫颈口软化与降低术中并发症、减少受术者的痛苦、降低人工流产手术综合征的发生都有直接关系。多数情况下宫腔镜术前需对宫颈进行预处理，以达到扩张宫颈的目的。

　　宫颈主要由结缔组织构成，胶原纤维为其主要成分。米索前列醇为前列腺素E1衍生物，近年来米索前列醇被广泛用于妇产科临床促宫颈成熟[5]，它可使宫颈纤维组织释放多种弹性蛋白酶，从而降解胶原纤维，软化宫颈，使宫颈富有弹性，顺应性增高，易于机械性扩张而避免宫颈裂伤。利用米索前列醇的药理学特点采用手术前给药，对非妊娠子宫宫颈管进行预处理，使宫颈管软化，宫颈硬度降低、成熟、扩张，Rea等[6]也利用磁共振的技术观察到该变化。米索前列醇已被广泛应用于人工流产前扩张宫颈，疗效也得到了证实[79]。

　　米索前列醇可经口服或黏膜下不同途径给药。药代动力学表明阴道局部用药后米索前列醇酸(MPA)的血浆浓度上升与下降均较缓慢，6 h后血浆中仍存在MPA，阴道给药途径吸收程度较口服具有血药浓度稳定、无肝脏首过效应、作用持续时间长之优点且减少了胃肠道等不良反应[10]，更容易为患者接受。故大部分学者推荐阴道局部用药这一途径[11，12]。

　　宫颈旁神经分布丰富，有来自子宫丛及盆腔丛的神经，宫颈旁阻滞麻醉目的在于阻断来自宫颈及阴道上部的感觉神经，利多卡因是最早用于临床的酰胺类局部麻醉药，起效快，维持时间长，穿透能力强，弥散范围广，用药后5～7 min起效，迅速到达作用部位发挥药效，阻断宫颈部位的神经传导[13]，使宫颈肌肉松弛。利多卡因与米索前列醇有协同效应，减少了机械性扩张引起的损伤和牵拉刺激，减轻了术中患者的痛苦，也减少了手术并发症的发生。本研究证实实验组受术者在使用米索前列醇的基础上宫颈注射利多卡因后其心脑综合征发生率低于米索前列醇组，镇痛效果明显优于米索前列醇组，说明联合用药有协同互补作用，可从不同途径发挥药物的作用，达到更满意的临床效果，减少了患者的疼痛，便于手术操作，也由此降低了宫腔镜检查时水中毒、子宫穿孔、宫颈撕裂等并发症的发生，在扩张宫颈方面起了很大作用。

参考文献

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　　13 李仲廉，邓乃封.妇产科麻醉学[M].天津：天津科学技术出版社，2001.2628.