【摘要】 目的：观察静脉滴脉注超大剂量美托洛尔抢救急性主动脉夹层的临床疗效。方法：对23例急性主动脉夹层患者随机分为A组12例、B组11例，A组采用美拉洛尔治疗，B组不用，比较A、B两组治疗前、后血压，心率变化情况。结果：两组治疗前血压及心率差异无统计学意义(P&>0.05);A组治疗后收缩压、舒张压、心率均较B组明显改善，住院时间较B组明显缩短，死亡率较B组明显降低(均P&<0.05)。结论：大剂量静脉应用美托洛尔是抢救急性主动脉夹层一种安全有效的治疗方法。
【关键词】 美托洛尔;主动脉夹层;治疗
[ABSTRACT] Objective: To observe effect of intravenous drip of metoprolol at large dosage on rescuing acute aortic dissection. Methods: Randomly pided 23 cases with acute aortic dissection into A and B groups. Treated patients in group A with metoprolol， but no metoprolol in group B. Compared the change of blood pressure and heart rate before and after therapy in two groups. Results: There was no statistic significant change of blood pressure and heart rate in both groups (P&>0.05). Comparing with group B， systolic pressure， diastolic pressure and rate in group A were improved after treatment， the hospitalization time shortened obviously and the mortality decreased markedly. Conclusion: Intravenous drip of metoprolol at large dosage is effective and safe in rescuing acute aortic dissection.
[KEY WORDS] Metoprolol; Aortic dissection; Treatment
急性主动脉夹层分离是一种不常见，但具有潜在危险的大动脉疾病，在美国发病率每年至少2 000例[1]。随着诊疗水平的提高，本病越来越受到重视。因为它是由于循环血液通过主动脉内膜破口进入主动脉中层形成血肿，如不予以治疗，早期死亡率高达每小时1%[2]。及时适当的药物和手术治疗，生存率大大提高。而约50%患者并发高血压，控制血压和防治血肿扩展是治疗的关键。通过静脉滴注超大剂量美托洛尔治疗急性主动脉夹层23例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
搜集2000年1月～2008年8月急诊收入CCU病房，经CT或MRI血管造影术证实为急性主动脉夹层患者23例，其中男性18例、女性5例，年龄45～83岁。并随机分为A、B两组：A组12例，Debakey 1型5例，Debakey 2型4例，Debakey 3型3例;B组11例，Debakey 1型5例，Debakey 2型3例，Debakey 3型3例。两组患者血压、心率、年龄、夹层类型的差异无统计学意义(P&<0.05)，具有可比性。
1.2 纳入标准
依据病史及体格检查：(1)四肢收缩压均≤90 mmHg;(2)心室率≤60次/min;(3)心电图PR≥0.24 s、2～3度房室传导阻滞;(4)心功能3级及其以上;(5)有支气管哮喘病史。
1.3 方法
A组患者12例，入院后均给予静脉注射美托洛尔5 mg(无锡阿斯利康制药有限公司生产)。(5 min静脉注射完毕)，观察5 min如心室率低于60次/min、收缩压低于90 mmHg或/和出现气促、不能平卧则停止给药，否则给药3次。10 min后继续给予生理盐水250 mL+美托洛尔15 mg静脉滴注维持，根据心室率、血压、心功能情况调整滴速，直到心室率控制在60～80次/min。同时如果收缩压(以四肢最高的一侧血压为准)仍高于140 mmHg，则加用硝普钠或消心痛针剂静脉滴注，直到收缩压控制在100～120 mmHg。与此同时根据血压阶梯式逐渐加用下列口服降压药物：(1)β受体阻滞剂(美托洛尔从25 mg、每天2次渐加到100 mg、每天2次);(2)钙离子拮抗剂(苯磺酸氨氯地平从5 mg/d渐加到20 mg/d);(3)利尿剂(双氢克脲塞25 mg/d);(4)血管紧张素转换酶抑制剂(洛汀新从5 mg/d渐加到20 mg/d);(5)血管紧张素转换酶受体拮抗剂(厄贝沙坦从75 mg/d渐加到300 mg/d);(6)α受体阻滞剂(特拉唑嗪2 mg/d渐加到10 mg/d)。
B组患者11例，除不给予美托洛尔针剂外，其余治疗方法与A组相同。
两组患者如疼痛剧烈均给予吗啡止痛。并详细记录每位患者入院、出院时的血压、心率、肝功能、肾功能、血糖。
1.3 统计学处理
全部数据均以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组设计的t检验，治疗前、后采用配对t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
A 组能在3 h内将心率、血压控制在正常范围，患者胸痛缓解; B组24～48 h才能将心率、血压控制在正常范围，胸痛缓解需48～72 h左右。两组治疗前收缩压、舒张压及心率差异无统计学意义(P&>0.05);治疗后A组收缩压、舒张压及心率明显低于B组(P&<0.05)，见表1。A组住院时间为(18.51±3.25) d，死亡1例(8.3%);B组住院时间为(25.37±7.68) d，死亡3例(27.3%)。两组住院时间、死亡率比较有统计学意义(P&<0.05)。A组死亡为Debakey 1型。B组死亡为Debakey 1型及2型。表1 两组治疗前、后血压及心率比较注：治疗后两组血压及心率比较，P&<0.05。
3 讨论
主动脉夹层是高血压的一种严重并发症，约50%的主动脉夹层患者并存高血压，Mehta等发现，老年人主动脉夹层的发生主要与高血压及动脉粥样硬化有关[1]，而年轻人主动脉夹层的发生主要与马凡综合征有关[2]。高血压导致主动脉夹层发生的确切机制尚未完全阐明，有人认为高血压时由于血流数变，导致主动脉壁弹力纤维和胶原纤维的形态和比例发生了改变，增加了血管壁应力，使得其僵硬度增加，血管内膜容易撕裂，而引起动脉夹层[3]。现有研究发现，主动脉夹层产生的基础不合乎生理的高血压作用于血管壁，在血管内流动的血液对血管壁产生巨大的纵向和横向切应力，这些机械的切应力随心动周期而呈节律性地作用于血管壁，其中心脏射血期的左心室最大收缩速度(dp/dtmax)与此切应力的大小密切相关，即主动脉夹层分离的形成和扩展与左心室收缩力(dp/dtmax)有关。因此，主动脉夹层首要治疗是解除疼痛并将收缩压降至100～120 mmHg(平均压60～70 mmHg)或是保持重要脏器(心、脑、肾)灌注的最低水平。同时无论疼痛和收缩期高血压存在与否，均应使用β受体阻滞剂来降低dp/dtmax这一反应左心室收缩力的指标。
美托洛尔为A类即无部分激动活性的β1受体阻断药(心脏选择性β受体阻断药)。它对β1受体有选择性阻断作用，无PAA(部分激动活性)，无膜稳定作用，通过抑制心脏β1受体及降低血浆肾素活性来降低反应左心室收缩力的dp/dtmax及收缩压，有效防止主动脉夹层的扩展。我们通过静脉注射及静脉点滴维持的方法治疗主动脉夹层，不论在血压、心率控制，胸痛缓解时间及其预后方面都明显优于对照组。美托洛尔每日平均使用量均在45 mg以上，最大剂量达120 mg。病情平稳后肝、肾功能未见明显影响，有1例出现左心功能不全，经减慢静注速度及应用速尿而缓解，1例既往有2型糖尿病史，平时口服达美康，此次发病后未能再应用口服药物，而改用胰岛素。由于β受体阻滞剂对糖、脂肪代谢有一定影响，但是我们未能发现新增糖尿病病例，可能这与我们病例数较少有关。同时应当注意的是因为主动脉夹层病程较长，美托洛尔要缓慢停用，切不可过急停用，并要在加足口服药物后再慢慢停用。由于本研究观察病例较少，因此有待进一步观察。
参考文献
1 1Mehta RH， O Gara PT， Bossone E，et al.Acute type A aotic dissection in the elderly: clinical characteristics， management， and outcomes in the current era[J]. J Am Coll Cardio，2002，40(4):685692.
2 王琳.马凡综合征并发急性主动脉夹层护理体会[J].实用临床医药杂志，2007，3(3):43，46.
3 Angouras D， Sokolis DP， Dosios T， et al.Effect of impaired vasa vasorum flow on the structure and mechanics of the thoracic aorta:implications for the pathogenesis of aortic dissection[J].Eur J Cardiothorac Surg，2000，17(4):468473.