彩色多谱勒超声对腹壁切口子宫内膜异位症的诊断价值

　　　　 作者：雒大健，王涛，高全霞，黄丽琼，王璞

【摘要】 目的：探讨腹壁切口子宫内膜异位症的二维及彩色多谱勒超声特征。方法：回顾性分析15例经手术和病理证实为腹壁切口子宫内膜异位症患者的二维及彩色多谱勒超声图像。结果：15例患者肿物均位于腹壁切口内，其中9例肿物位于皮下脂肪层，5例肿物位于腹直肌内，1例肿物边界不清超出腹直肌几乎接受腹腔，肿物最大直径为0.7～4.4 cm，无包膜，边界不清，形态不规则，内部回声不均质，部分内部见无回声。彩色多谱勒显示肿物内部及周边有星点状、短棒状和束状血流信号，为低速高阻的动脉频谱，最高速度(PSV) 15.8～24.9 cm/s，最低速度(EDV) 4.1～5.8 cm/s，阻力指数(RI) 0.66～0.78。结论：彩色多谱勒超声对腹壁切口子宫内膜异位症的诊断具有重要的临床应用价值.

【关键词】 腹壁切口;子宫内膜异位症;彩色多谱勒超声

　　 Value of color doppler ultrasonic examination in diagnosing abdominal incisional endometriosisLUO Dajian， WANG Tao， GAO Quanxia， HUANG Liqiong， WANG Pu(Ultrasonic Department， Central Hospital in Bazhong City Bazhong 636000， China)[ABSTRACT] Objective: To explore the characters of two dimensional and color doppler ultrasonic imaging of abdominal incisional endometriosis. Methods: Retrospectively analyzed two dimensional and color doppler ultrasonic imaging of 15 cases with abdominal incisional endometriosis confirmed by surgery and pathological analysis. Results: All masses were in abdominal incision including 9 cases under subcutaneous fat， 5 in rectus abdominis， and 1 extended over rectus abdominis and almost into peritoneal with ambiguous boundary. The diameter was 0.7～4.4 cm. All masses were uncoated， with ambiguous boundary， and irregular formation. Some had heterogenous internal echo， and some had no echo. The imaging showed starlike， coshlike， and fasiculate blood flow signal in and near masses， which was arterial spectrum with slow speed and high resistance. The peak systolic velocity (PSV) was 4.1～5.8 cm/s， end diabolic velocity was 4.1～5.8cm/s， and resistance index was 0.66～0.78.Conclusion: Color doppler ultrasonic examination is valuable in diagnosing abdominal incisional endometriosis.

　　[KEY WORDS] Abdominal incisional; Endometriosis; Color doppler ultrasonic

　　子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症。异位症虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长能力[1]。异位症以盆腔脏器和腹膜病灶占大多数，发生在腹壁切口处较少，但随着近年剖宫产率及经腹内膜异位症等手术的增加，腹壁切口子宫内膜异位症有逐渐增多的趋势。回顾性分析本科2000年7月～2008年12月超声检查连续发现腹壁切口子宫内膜异位症15例的临床资料，并探讨其二维及彩色多谱勒超声特征，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者15例，均为女性，年龄最大40岁，最小23岁，平均29.3岁。患者均有妇产科手术史，足月孕剖宫产术后11例，孕、中晚期胎儿宫内窘迫剖宫取胎术后2例，经腹卵巢、子宫内膜异位囊肿切除术后1例，子宫腺肌瘤剥离术后1例。采取腹壁纵切口3例，横切口12例;发病与手术间隔时间为6～60个月，平均21个月，所有病例均经手术和病理证实。临床表现：患者均有腹壁切口边缘包块，并伴有疼痛，在月经期包块肿大伴疼痛加重，月经期后包块缩小伴疼痛减轻的动态变化，随着时间推移包块逐渐增大，疼痛程度逐渐加重。查体发现在腹壁切口及切口附近可触及1～3个包块， 边界不清，形态不规则，质地较硬，活动度差，有不同程度的压痛。

　　1.2 仪器与方法

　　使用GELOGIQ400MR3、TOSHIBAAPLIO80XV、 PHILIPSIE33型实时二维彩色多谱勒超声显像仪。线阵探头，频率为3～11 MHz。适当调节彩色多谱勒增益及彩色速度标尺，取样容积0.5～2.0 mm，声束与血流夹角&<60度 。检查者首先常规用3～6 MHz腹部探头观察腹、盆腔脏器有无占位性病灶后，再换用高频探头在腹壁切口及其附近进行连续纵向和横向扫查，仔细观察肿物的位置、数量、形态、大小、内部回声及肿物与周围组织结构的分界情况，最后用彩色多谱勒观察肿物内部及周边血流信号的分布情况，并用脉冲多谱勒检查其血流类型，测量其收缩期峰值流速(PSV)、舒张期最小流速(EDV)、阻力指数(RI)。

　　2 结果

　　2.1 肿物的二维超声表现

　　内膜异位肿物位于腹壁纵切口中份2例、下份1例;横切口中份6例、侧下方4例、 侧上方2例。其中9例肿物主要位于皮下脂肪层，与腹直肌分界不清，5例肿物主要位于腹直肌内，1例肿物边界不清超出腹直肌几乎接近腹腔。12例查见12个肿物，2例查见4个肿物，1例查见3个肿物，15例患者共查见19个肿物，肿物最大4.4 cm×2.9 cm，最小0.7 cm×0.6 cm。二维超声均表现为边界不清，形态不规则，无包膜，内部回声不均质的中低回声肿物。9例肿物内散在细小不规则的液性暗区， 1例肿物内部见多发点状强回声，6例肿物内见斑状及多发条状中强回声(图1)， 2例直径1.0 cm以下的较小肿物后方回声无明显变化，3例肿物后方回声呈轻度增强，10例直径2.5 cm以上的较大肿物后方回声呈轻中度衰减形成声影(图1)。超声随访中发现，11例患者包块随月经周期变化，其大小，内部回声均呈动态变化，经前期包块增大、回声减弱，月经后期包块缩小、回声相对增强。4例患者的包块较小，月经前、后其大小、内部回声变化不明显。

　　2.2 肿物的彩色多谱勒超声表现

　　3例肿物内部无明显血流信号，周边见点状、短棒状血流信号(图1)，4例肿物内部显示束状血流信号，周边血流信号不明显(图2)，8例肿物内部及周边可探及丰富的短棒状和束状血流信号。本组资料显示，肿物内部及周边血流信号的多少与肿物的大小并无确切关系。脉冲多谱勒(PW)检测其血流信号为动脉频谱(图3)，本组病例频谱数据显示，最低速度(EDV)4.1～5.8 cm/s，最高速度(PSV)15.8～24.9 cm/s，阻力指数RI 0.66～0.78，呈典型的低速高阻力动脉频谱特征。

　　2.3 肿物及病理

　　本组15例患者在彩色多谱勒超声诊断提示后均进行病灶彻底切除治疗，手术范围超过病灶边缘5 mm。肿物外观呈暗红色或紫蓝色，甚至黑色，直径1～5 cm，平均2.8 cm，部分肿物切面可见多个陈旧性积血小囊。病检提示：肿物内含子宫内膜腺体、内膜间质、增生的结缔组织及出血。

　3 讨论

　　子宫内膜异位症的发病机制至今仍是一个未解决的疑问，目前比较一致的意见是用多因子的发病理论来解释其发病机制，主要用种植学说、血行—淋巴散播学说、医源性散播、体腔上皮化生和免疫发病学说等来解释不同部位内膜异位症的发生[2]。腹壁切口子宫内膜异位症属外在性子宫内膜异位， 绝大部分是剖宫产术后，极小部分是盆腹腔内膜异位症、子宫腺肌瘤剥离等术后并发症，剖宫产术后发生率低，仅为0.03%～0.47%[3]，这种医源性子宫内膜异位症的发病机制，一般以子宫内膜种植理论来解释，认为是术中将微小内膜碎片遗留种植于腹壁切口，继续生长而成。预防方法是主张自然分娩，规范剖宫产手术技术，保护好切口，以避免切口种植发生[4]。腹壁切口子宫内膜异位症的潜伏期一般为6个月～1年，最长达4年左右。本组患者发病时间最早6个月，最晚5年。典型的临床表现为术后数月至数年，患者手术切口附近出现与月经周期相关的规律性疼痛包块，经期疼痛明显， 经后疼痛减轻，随着时间的推移，包块逐渐增大，疼痛逐渐加重。

　　腹壁切口子宫内膜异位症的彩色多谱勒超声特征主要表现为:(1)内膜异位症肿物主要位于腹壁切口皮下脂肪层及腹直肌内，病灶为形态不规则，边界不清， 内部回声不均质的中低回声肿物，可伴有不规则的液性暗区及斑状或条状中强回声。(2)大部分肿物后方回声呈轻中度衰减形成声影，小部分肿物后方回声轻度增强或无明显变化。(3)超声随访中发现经前期包块直径增大、回声减弱，经后期包块直径缩小、回声相对增强。(4)彩色多谱勒显示肿物周边及内部可见星点状、短棒状、束状血流信号，脉冲多谱勒检测呈典型的低速高阻力动脉频谱特征。

　　本组患者15例，超声共检查出19个病灶结节，经过手术及病理得到证实，包括2例临床未明显扪及包块的患者，系肿物太小及位置相对偏深的原因。术中发现大部分肿物累及腹直肌前筋膜层，小部分肿物局部累及腹膜，但未进入腹腔，与术前超声发现大部分肿物与腹直肌及腹腔浅面分界不清基本一致，其间接反映了内膜异位肿物具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长能力。另外超声发现内膜异位肿物内不规则的液性暗区、条状中强回声及肿物后方声影，和异位的子宫内膜组织在卵巢内分泌激素的影响下发生与子宫内膜组织相同的增殖期、分泌期、剥脱出血等周期性变化[4]密切相关。

　　腹壁切口内膜异位肿物的超声特征本身并不具有特异性，易误诊为缝线肉芽肿、脓肿或皮下血肿等。要详细询问患者有无剖宫产或经腹内膜异位症手术的病史，抓住腹壁切口下肿物出现随月经周期规律性疼痛并逐渐长大这一特征，掌握其典型的彩色多谱勒图像表现，对腹壁切口子宫内膜异位症的诊断，彩色多谱勒超声具有重要的临床应用价值。

参考文献

1 乐杰，妇产科学[M].第6版. 北京:人民卫生出版社，2004.345.

　　2 孙维勇，郭桂菊.腹壁切口疤痕子宫内膜异位症14例临床分析[J].临床和试验医学杂志，2006，5(9):1312.

　　3 黄维新，郑九生.剖宫产术后几种特殊并发症[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7):399.

　　4 卢金生，任美杰，宋承田，等.彩色多谱勒超声对腹直肌鞘内子宫内膜异位症的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2009，25(1):8180.