椎管内麻醉前肌注咪唑安定对术中镇静以及术后遗忘的影响

　　　　　　作者：康承斌，张安生，龙志忠

【摘要】 目的：探讨椎管内麻醉前肌注咪唑安定对术中的镇静作用和对术后遗忘的影响。方法：选择ASA1～2级择期在腰硬联合阻滞下行下肢手术的患者180例，随机分为咪唑安定组和苯巴比妥钠组，咪唑安定组患者入室后(实施麻醉前10 min)肌内注射咪唑安定0.1 mg/kg， 苯巴比妥钠组患者入室前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g。采用Ramsay镇静评分法评价两组入室前、入室后、麻醉时的平均动脉压(MAP)和心率(HR)，术后24 h评价患者对麻醉操作及手术操作的遗忘程度。结果：两组患者入室前、后MAP、HR无明显变化(P&>0.05)，苯巴比妥钠组麻醉时MAP、HR较入室前及咪唑安定组明显升高(P&<0.05～0.01);咪唑安定的镇静作用优于苯巴比妥钠(P&<0.05);咪唑安定组对麻醉和手术操作的完全遗忘率为43.3%，不全遗忘率为56.7%，而苯巴比妥钠组的不全遗忘率为24.4%，无遗忘率为75.6%，两组差异有统计学意义(P&<0.01)。结论：麻醉前10 min肌内注射咪唑安定0.1 mg/kg，可使患者消除焦虑、恐惧心理，既安静又能配合麻醉和手术体位，对麻醉和手术操作有很好的镇静和记忆遗忘作用。

【关键词】 椎管内麻醉;麻醉前用药;咪唑安定;苯巴比妥钠;镇静;遗忘

　　 Anesthesia Department， the 1st People's Hospital of Chenzhou City Chenzhou 423000， China)[ABSTRACT] Objective: To explore the effect of intramuscular injection of midazolam before intravertebral anesthesia on sedation during operation and amnesia after operation. Methods： Selected 180 ASA cases at 1～2 stage with lower extremity surgery under combined spinal and epidural anaesthesia， and randomly pided them into midazolam group and phenobarbital sodium group. Gave patients in midazolam group intramuscular injection of midazolam at 0.1 mg/kg 10 min earlier before operation， while gave patients in phenobarbital sodium group 0.1 g phenobarbital sodium 30 min earlier. With Ramsay sedation evaluation assessed mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) during anesthesia， before and after operation， respectively. Evaluated amnesia degree of patients 24 h later after operation.Results： There was no significant change of MAP and HR before and after operation in both groups (P&>0.05). During anesthesia， MAP and HR was significantly higher than the score before operation in phenobarbital sodium group (P&<0.05～0.01)， while the sedative effect of midazolam was stronger than phenobarbital sodium (P&<0.05). The total amnesia rate was 43.3% and incomplete amnesia rate was 56.7% in midazolam group， while the incomplete amnesia rate was 24.4% and noamnesia rate was 75.6% in phenobarbital sodium group， with significant statistic difference between groups (P&<0.01). Conclusion： Intramuscular injection of midazolam at 0.1mg/kg can help patients to get away from anxiety and terror， make them fit anesthesia and operation posture， and have satisfactory sedative and amnesia effect.

　　[KEY WORDS] Intravertebral anesthesia; Preanesthesia administration; Midazolam; Phenobarbital sodium; Sedative; Amnesia

　　术中知晓早就被定义为一种麻醉并发症，在许多国家甚至被视为医疗事故[1]，随着社会的进步和经济的发展，消除患者术中知晓在我国很多医院已被视为一项人性化医疗的重要举措，越来越引起麻醉工作者的重视。如何消除患者麻醉过程中的焦虑、恐惧、紧张心理，不留下痛苦的回忆，已进行过大量的临床研究。咪唑安定具有作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积等优点，能解除患者的焦虑、恐惧、紧张心理，具有催眠、镇静和遗忘效应[2，3]。本文以麻醉前使用咪唑安定与苯巴比妥钠进行对照，观察咪唑安定对患者的镇静和记忆遗忘作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　选择ASA1～2级、择期在腰硬联合阻滞下行下肢手术的患者180例，年龄16～58岁，体重42～75 kg，手术时间40～120 min，180例随机分为咪唑安定组和苯巴比妥钠组，每组90例，两组术前均无心、肺、脑、肝、肾功能异常，无精神异常，无服用镇静催眠药史，排除循环异常、阻滞失败和手术时间超过2 h的患者。两组患者年龄、体重及入室前血压、心率、血氧饱和度等差异无统计学意义(P&>0.05)，具有可比性。

　　1.2 麻醉方法

　　咪唑安定组入室后(行腰硬联合穿刺前)10 min肌注咪唑安定0.1 mg/kg，苯巴比妥钠组入室前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g ，两组均在开通静脉通道后进行腰硬联合穿刺，腰麻应用的局麻药为0.5%罗哌卡因(耐乐品)重比重液 1.8～2.5 mL，腰硬联合穿刺及注药成功后测试麻醉平面及麻醉效果，满意后嘱术者开始手术，及时处理低血压。所有患者术中监测血压、心率(HR)、呼吸、血氧饱和度等生命体征指标。根据Ramsay镇静评分法评价入室后(咪唑安定组肌注咪唑安定前)、麻醉时(行腰硬联合穿刺时)、麻醉后30 min各时点的镇静评分等情况;考虑腰硬联合阻滞对循环的影响，记录入室前(肌注苯巴比妥钠前)、入室后(咪唑安定组肌注咪唑安定前)、麻醉时(行腰硬联合穿刺时)各时点的平均动脉压(MAP)、HR;术后24 h进行随访，了解患者对麻醉穿刺及手术操作的记忆遗忘情况。

　　1.3 镇静及遗忘评价标准

　　(1)Ramsay镇静评价标准[4]：1分：焦虑不安;2分：合作，定向良好和安静;3分：困倦嗜睡，但对指令仍有反应;4分：熟睡，但弹扣眉间刺激时反应仍活跃;5分：熟睡，弹扣眉间刺激时反应迟钝;6分：熟睡，弹扣眉间刺激时已无反应。(2)遗忘评价标准[5]：对操作过程能正确回忆为无遗忘;经提示能部分回忆为不全遗忘;经提示也不能回忆为完全遗忘。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS11.0统计软件处理数据， 计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用卡方检验， P&<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　咪唑安定组患者入室后(肌注咪唑安定前)Ramsay镇静评分1分36例、2分54例，苯巴比妥钠组患者入室后Ramsay镇静评分1分39例、2分51例，两组差异无统计学意义(P&>0.05);麻醉时咪唑安定组Ramsay镇静评分2分47例、3分33例、4分10例，苯巴比妥钠组1分69例、2分21例，两组差异有统计学意义(P&<0.05);麻醉后30 min 咪唑安定组Ramsay镇静评分2分19例、3分46例、4分25例，苯巴比妥钠组1分75例、2分15例，两组差异有统计学意义(P&<0.05)。

　　两组患者入室前、入室后MAP、HR比较差异无统计学意义(P&>0.05);两组入室后MAP、HR较入室前升高或加快，差异有统计学意义(P&<0.05);麻醉时咪唑安定组MAP、HR比较稳定甚至略有下降，苯巴比妥钠组麻醉时MAP、HR较入室前有明显升高，差异有统计学意义(P&<0.01);两组麻醉时MAP、HR比较差异有统计学意义(P&<0.05)(表1)。

　　术后24 h随访，咪唑安定组无一例患者能够正确回忆麻醉和手术的操作过程，无遗忘为0，不全遗忘51例(56.7%)，完全遗忘39例(43.3%)。苯巴比妥钠组68例(75.6%)患者对麻醉操作、器械操作声、术中牵拉、医务人员的对话能清楚回忆，22例(24.4%)患者能部分回忆术中情况，完全遗忘为0，两组差异有统计学意义(P&<0.01)。两组患者术后均无恶心、呕吐和呼吸系统并发症，咪唑安定、苯巴比妥钠组术中分别有17例、15例出现血压明显下降，须用升压药治疗，咪唑安定组5例术中烦躁，主要由低血压引起，升高血压后明显好转。表1 两组入室前、入室后、麻醉时MAP、HR的比较注：组内与入室前比较，*P&<0.05 ，**P&<0.01 ; 组间比较，△P&<0.05 。

　　3 讨论

　　在我国很多基层医院对患者术中恐惧、焦虑以及知晓还没有引起足够的重视，大多数非全麻手术患者对麻醉操作和手术操作都存在知晓，并且有程度不等的恐惧和焦虑不安心理。术中知晓(awareness)是一种麻醉并发症，指患者在手术中一定程度上保留着对周围环境的感知和记忆，并产生一系列的生理和心理反应，术中知晓对患者的精神、肉体都具有一定的伤害性，且这种伤害性会持续到麻醉手术后相当长的时间[6]，所以，麻醉工作者应予以足够的重视。

　　患者进入手术室时常由于恐惧和焦虑不安引起一系列的内分泌反应，体内肾上腺素、儿茶酚胺分泌增加，使血压升高、心率加快、血糖升高等;骨科手术中各种器械操作发出的声音也容易引起患者的恐惧，使患者心率加快、血压上升;术中医务人员的谈话也易引起患者的误解，引起不必要的医疗纠纷;术中长时间的手术体位也给患者造成很大的痛苦和不适，如下肢麻木、口干、躁动等;术中患者因知晓而留下的痛苦回忆可终生难忘，给患者造成很大的精神创伤，不利于患者的康复和心理治疗[7]。因此，术前镇静和使术中的记忆遗忘显得非常重要。

　　本文研究结果显示，咪唑安定组有明显的镇静和遗忘作用，又能配合麻醉和手术体位，手术操作过程中大多数患者能安静、呼之能应答，在120 min内的手术大多不需另加辅助镇静药，超过120 min有些患者需要再次用药或辅助其他的镇静药。有5例患者术中出现烦躁现象，因低血压引起，经扩容或升压药治疗后效果满意。咪唑安定是水溶性苯二氮卓类镇静催眠药，作用于GABA的调控蛋白，阻止GABA与其受体结合而产生抗焦虑、镇静和遗忘作用，具有作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积作用、无残留效应、安全限宽等特点，肌肉注射后容易吸收，肌注后约5～10 min起效，镇静维持约60～90 min，用药的个体差异较大，用药过程中要注意老年人和年轻人的区别，以及和其他药物联合用药时，要注意配伍的剂量，还应严密观察患者的生命体征，加强监测，以防意外[7]。苯巴比妥钠组无明显的镇静和记忆遗忘作用，与马丽英等[8]研究结果相一致。

　　通过本临床观察以及大量的文献资料表明[9]，椎管内麻醉前肌注适量咪唑安定，既能产生镇静作用，使患者配合麻醉和手术体位，又能消除对术中的记忆，减轻心理应激，维持血流动力学的稳定，与麻醉前肌注苯巴比妥钠相比，咪唑安定虽然用药上个体差异大，个别还有烦躁现象，但通过密切观察，积极对因治疗，不影响手术操作和对手术操作的遗忘效果。所以咪唑安定作为椎管内麻醉或其它部位麻醉前用药，值得推广应用。

参考文献

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　　3 韩建萍.咪唑安定复合芬氟合剂用于腰硬联合麻醉镇静的临床观察[J].实用临床医药杂志，2008，12(9):106107.

　　4 刘俊杰，赵俊. 现代麻醉学[M].第2版. 北京：人民卫生出版社，2005.229.

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　　8 马丽英，欧阳荷怡.术前应用咪唑安定和苯巴比妥钠效果比较[J].中华麻醉学杂志，1999，19(6):630631.

　　9 兰天民，苏跃.硬膜外麻醉复合咪哒唑仑对术中患者的遗忘作用[J].中华麻醉学杂志，2003，23(6):787