【摘要】 目的：探讨胆源性急性胰腺炎的治疗方法。方法：回顾性分析82例胆源性急性胰炎患者的临床资料，82例胆源性急性胰腺炎患者，早期手术25例，经综合治疗后择期手术17例。其中单纯胆囊切除术2例;胆囊切除并胆总管切开取石、探查术40例，T管引流6例。非手术治疗40例。结果：1例重型胆源性急性胰腺炎因病情太重手术时死亡，1例患者因拒绝手术治疗多脏器衰竭死亡，其余80例经治疗后，全部痊愈出院。随访1～3年，平均2.5年，无胰腺炎再次发作。 结论：针对轻型胆源性急性胰腺炎早期应以非手术治疗为宜，而重型胆源性急性胰腺炎应早期积极手术。
【关键词】 胰腺炎;胆道疾病;外科手术
[ABSTRACT] Objective: To explore the treatment for biliary acute pancreatitis. Methods: Retrospectively analyzed clinical date of 82 cases with biliary acute pancreatitis. 25 cases had surgery at early stage， and 17 cases had surgery after comprehensive therapy. 2 cases had simple cholecystectomy; 41 cases had simple cholecystectomy， choledocholithotomy and ttube drainage， and duct exploration; 6 cases had ttube drainage and 40 cases were treated with nonsurgery therapy. Results: 1 case with severe biliary acute pancreatitis died during surgery and 1 case rejecting surgery died of multivisceral failure. All others were discharged in cure， The followup of 1～3 years， averaging 2.5 years showed no reoccurrence of pancreatitis. Conclusion: The treatment for light biliary acute pancreatitis is nonsurgery therapy， while it is the best for severe biliary acute pancreatitis to take surgery as soon as possible.
[KEY WORDS] Pancreatitis; Biliary disease; Surgery
急性胰腺炎可由嗜酒、脂肪餐、暴饮暴食所致，亦可因胆胰管通道被胆系结石阻塞、炎症等而致继发性胰腺炎。虽然胰腺炎症的病理改变是一致的，但两者的病因和发病机制不同。早期确诊胆源性急性胰腺炎，尽早解除和减轻胰胆管内高压给胰腺和肝脏所造成的损害及全身性炎症中毒反应，把握好手术时机。2005年5月～2008年10月共收治胆源性急性胰腺炎82例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组82例，男性25例，女性57例。年龄最大82岁，最小13岁，平均49.6岁。诊断标准按中华医学会外科学会胰腺学组制定标准[1]。本组均有胆道疾病和尿淀粉酶明显增高。B超或(和)CT提示有胆道结石(或急性胆道炎性改变)并且有胰腺肿大或胰周积液。未明确胆道疾病的胰腺炎不在本研究之列。本组胆源性急性胰腺炎入院时的临床特点：单纯胆囊结石39例(47.7%)，胆囊息肉5例(6.1%)，胆总管囊肿1例(1.2%)，胆总管结石23例(28.0%，其中结石嵌顿3例)，肝内外胆管结石5例(多发、复杂性结石2例)(6.1%)，同时有肝内外胆管结石和胆囊结石4例(4.9%)，胆管炎5例(6.1%)。因病情不同，以胆道病为主要症状50例(61.0%)。以胰腺炎为主要症状32例(39.0%)。根据Ranson多因素分析法判断病情轻重及预后。即入院诊断指标：(1)年龄﹥55岁;(2)血糖﹥11 mmo1/L;(3)乳酸脱氢酶&>350 U/L;(4)白细胞计数&>16×109/L;(5)ASL&>250 U/L。入院后48 h内指标:(6)红细胞比积下降﹥10%;(7)血钙&<2 mmo1/L;(8)PaO2&<8 kPa;(9)剩余碱(BE)&>4 mmo1/L;(10)BUN&>1.785 mmo1/L;(11)体液丧失超过6 L。上述11项指标中每项1分，3分为轻型，病死率约0.9%;3分以上为重型，4分、5分、6分病死率为16%、40%、50%;&>6分病死率为90%～100%[2]。本组入院时伴有腹膜刺激征18例，重症胆源性胰腺炎20例。
1.2 方法
非手术治疗40例包括输液，预防使用抗生素、善宁、胰腺“休息方法”以及中西结合治疗，并严密监测血脂、血糖和电解质酸碱平衡，根据具体情况采取相应的处理措施。手术治疗以胆总管取石，T管引流，胰包膜切开减张，切开后腹膜胰腺松动引流为主，附空肠造口;对于并发胰腺和胰周感染者附加病灶清除，小腹双套管灌洗引流。手术治疗42例患者中，行单纯胆囊切除术2例，胆囊切除并胆总管切开取石、探查术40例，T管引流6例。
1.3 统计学处理
采用SPSS10.0统计软件进行分析，计数资料用卡方检验，检验水准α=0.005。
2 结果
轻症胰腺炎的62例中，非手术治疗39例，手术治疗23例，均治愈。重症胰腺炎的20例中，除1例患者拒绝手术治疗因多脏器衰竭死亡，其余均行手术治疗，其中，早期手术15例，无死亡;延期手术5例，死亡1例，占25%。重症急性胰腺炎手术早期与延期数据比较早期手术死亡率显著低于延期手术死亡率(P&<0.05)。痊愈的80例，随访1～3年，平均2.5年，无胰腺炎再次发作。
3 讨论
胆源性胰腺炎的病因是结石，始发因素是梗阻，故在胰腺炎发病的早期，只要能解除梗阻，胆胰液减压引流，就能达到有效的治疗效果[3]。这是继发性胰腺炎与其他类型胰腺炎在处理上的不同之处。本组胆源性重症胰腺炎早期手术治疗组的死亡率明显低于延期手术治疗组的结果表明，当胆系结石特别是小结石移位到胆胰管共同通道滞留，发生狭窄、阻塞、嵌顿、炎症时，通过手术清除胆胰管梗阻，解除胆胰管内高压，是阻断胰腺炎恶性循环的治疗关键。否则，病因不除，胰腺炎呈渐进性过程，当胰腺和胰周出现坏死性病理改变时，治疗就会变为被动的治疗，机体无法靠自身的力量去恢复，以致形成难治型胰腺炎，甚至危及患者生命。
3.1 手术时机的选择
在我们收治的重症急性腺腺炎患者中，有的是在内科综合治疗情况下发生的。在病期中实质上存在着一个抉择手术时机的问题，手术的早晚与预后有关。把握好控制性手术时机，即在胆胰管梗阻导致局部和全身性序贯病理、生理改变之前，及时、主动地外科干预，常可使病情得到逆转。手术时机选择的难点是患者发病突然，病程短，临床表现不典型，黄疸较轻微，细小的胆道结石影像学检查不易被发现，胆总管扩张不明显或经治疗效果不好等，往往会延误治疗。如果正确判断并选择好手术时机，我们的体会是：了解发病的病因和时间;动态观察腹痛、腹胀、腹膜刺激征等临床症状和体征的演变;血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶的增高及血清胆红素水平的变化，可作为抉择手术时机的重要依据。B型超声、MPCP和CT等影像学检查有助于全面了解胆胰的病变，结石的大小和分布，梗阻的部分以及胰腺炎发病的相关因素。当胆源性胰腺炎患者的早期呕吐物和胃肠减压液中没有胆性液体时，提示胆胰液排泄过程发生障碍，这也是选择手术时机的间接指征。凡具备手术指征，确定胆胰管梗阻者，都应尽早手术，不能千篇一律地保守治疗。
3.2 术式选择的合理性
应根据全身情况和局部病理变化确定采用何种手术方式。但是胆囊摘除是必要的，胆总管的切开及T管引流，胰包膜切开剥离减压，坏死组织的清除，腹腔有效的术中反复冲洗和术后再灌洗等均应因人、因病而异。有作者报道，术中除用生理盐水反复冲洗外还可用0.5%碘伏全腹灌洗预防继发感染和腹腔粘连，术后灌洗负压引流5～7 d效果更好。胆囊结石引起的单纯性胆源性急性胰腺炎，可仅切除有结石的胆囊。围手术期肌注善宁0.1mg，6～8 h 1次，连用3～5 d。但需强调的是胆道结石或(和)感染时常引起0dds括约肌功能失调和痉挛，导致胆汁反流入胰管引起胰腺炎。胆道引流是恢复胰液的正常通道流向，是治疗胰腺炎的最有效措施。
对本组资料总结后认为，胆源性急性胰腺炎行早期手术治疗的指征为：经密切观察非手术治疗48～72 h内病情恶化者;有明显的合并感染表现(如胰腺或胰周脓肿，急性胆囊炎、胆囊化脓坏疽等);出现 腹腔高压征者[4];有胆道穿孔迹象或腹穿有胆汁性腹水;梗阻性黄疸进行性加重者;复发性胆源性胰腺炎;疑有空腔脏器穿孔或腹膜刺激征加重者;诊断不明，不能排除有其他急腹征者。
参考文献
1 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第2次方案)[J].中华外科杂志，1997，35(6):773.
2 黄勇坚，曾芝兰，龙春头，等.胆源性急性胰腺炎216例诊治分析[J]. 中国实用外科杂志，2006，26(11):866.
3 庄耘，沈云志，孙克文，等.急性胆源性胰腺炎的早期内镜治疗体会[J].实用临床医药杂志，2007，11(2):6263.
4 曾芝兰，黄勇坚.腹腔高压征与腹内压测定术[J].中华临床医学，2002，13(5):805806.