作者：申志辉，易博，徐文彤，高丽萍 谢金
【摘要】 目的：探讨临床中抗生素的使用情况，为合理使用抗生素提供依据。方法：采用回顾性调查，利用药房软件系统综合分析我院2009年1月1日～3月31日2 617份出院病历患者抗生素使用情况。结果：住院患者抗生素使用率为73.3%，口服抗生素费用占整个抗生素使用费用的0.372%，抗菌药物应用频率最多的种类是头孢菌素类，尤以第3代头孢菌素为最多，一联、二联、三联、四联用药率分别为35.58%、40.01%、21.07%和3.34%，结论：该院抗生素药物的总体使用率偏高，存在部分不合理用药的情况，应落实抗生素的分级管理，加强细菌培养和药敏试验，搭建合理用药的监测平台，促进抗生素的合理使用。
【关键词】 抗生素;物质滥用;合理用药;数据收集
[ABSTRACT] Objective: To investigate the use of antibiotics in 2 617 inpatients， and to provide evidence for clinical rational use of antibiotics. Methods: Analyzed the use of antibiotics in 2 617 inpatients from January 1 to March 31 in 2009 with pharmacy software system. Results: The 73.3% of patients had used antibiotics. The oral administration of antibiotics accounted for 0.372%. Cephalosporin was the most frequent， of which DDDs of the thirdgeneration held the top one. The usage rate of antibiotics used in single kind， combination with two， three and four kinds were 35.58 %， 40.01 %， 21.07 % and 3.34 %， respectively. The irrational use of antibiotics manifested itself as the inappropriate prevention， violating requirements of sequential therapy， and administration with no indications or superindications. Conclusion: The usage of antibiotics in the hospital is too frequent， and the irrational use is quite common. To promote the rational use， it needs management from different levels， strengthen the bacterial culture and sensitivity test， and set up monitoring platform for rational drug use.
[KEY WORDS] Antibiotics; Abuse usage， Rational drug use; Data collection
抗生素的使用为临床治疗感染类疾病提供了有利武器，为促进医院诊疗水平的提升和整体效益的提高发挥了积极的作用。但抗生素的不规范使用或者说是一定程度上的滥用，不仅导致了患者的经济负担增加，更导致了耐药菌株和药品不良反应的频繁发生。据报道，中国目前是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，每年约有8万人死于抗生素滥用，药品不良反应近六成由抗生素引起[1]。抗生素及抗菌化学药物的不合理使用容易产生耐药菌株，已成为引起医院感染的主要原因之一[2]。因此，加强医院抗生素的使用监督，促进临床合理使用抗生素，对于节省医疗成本、减轻患者负担、减少不良反应和医院感染的发生、增强医院的社会效益均具有重要意义。本文抽取2009年第1季度 2 617例住院患者病历，对该院整体使用抗生素的情况进行分析和讨论，为医院临床合理使用抗生素提供参考和依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源
调查对象来自解放军187中心医院2009年第1季度(1月1日～3月31日)住院患者2 617份病历临床用药数据和住院药房医嘱摆药系统监测数据。
1.2 方法
根据《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书及公开出版的医药书籍，对医院使用抗生素药物的整体情况、使用种类、使用频率、使用费用和联合用药等情况进行统计分析，分析抗生素的合理用药情况。
2 结果
2.1 抗生素使用科室分布情况
在所抽查的2 167份住院患者病历中，使用至少1种抗生素的为1 917份，全院抗生素使用比例占73.3%，与WHO报道的抗生素使用率32%[3]相比高41.3%，较全国85所医院调查中的抗生素使用率79%[4]低5.7%，比国家卫生部在《医院感染管理规范》中提出的医院抗菌药物使用率低于50%的目标高23.3%。其中烧伤科284份病历，281份使用抗生素，科室使用抗生素比例达98.9%，为全院科室中比例最高;内三科213份病历，83份使用抗生素，科室使用抗生素比例为39.0%，为全院科室中比例最低。2009年第1季度科室抗生素整体使用情况及医院感染发生情况可见表1。表1 2009年第1季度各科室住院患者抗生素使用情况
2.2 抗生素使用种类及费用比重
住院患者口服抗生素所占比重很小，口服抗生素使用费用占静脉用抗生素使用费用的0.372%，较少有病历出现在静脉用抗生素控制病情后改用口服抗生素维持的情况，与《抗菌药物临床应用指导原则》的要求有不小差距。住院患者所使用抗生素以头孢类为主，花费比重占整个使用抗生素费用的65.81%，其中尤以第3代头孢菌素所占费用最多，达38.90%(约占到头孢菌素的59.1%)。静脉用抗生素使用种类及费用比重见表2。表2 2009年第1季度住院患者静脉用抗生素种类及费用比例在抗生素使用频率和数量上，排名前10位的品种中，第3代头孢类抗生素占4席，包括头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢地嗪钠、头孢米诺钠(头孢米诺钠为头霉素衍生物，其作用与第3代头孢菌素相近[5]，故这里归到第3代头孢类抗生素中)和头孢曲松钠，见表3。表3 按单品种统计2009年第1季度使用数量
由表2和表3可以发现，医院使用抗生素品种多为头孢类抗生素，尤以第3代头孢数量居多，抗生素整体使用的起点较高，这可能与临床医生片面追求广谱抗菌，对《抗菌药物临床应用指导原则》认识不足及医院缺乏监管力度有关。
2.3 抗生素联用情况
在1 917份使用抗生素出院病历中，一联用药682例次(35.58%)，二联用767例次(40.01%)，三联用药404例次(21.07%)，四联用药64例次(3.34%)。一联用药的情况这里统计的仅指一段治疗时间内使用1种抗生素的情况，某些患者在住院期间往往不只用到1种抗生素，经常是用了一种抗生素如头孢硫脒7 d，而后换另一种抗生素如头孢甲肟再用几天。二联用药的情况较多，最多见的如头孢类与喹喏酮类联用，头孢类与硝基咪唑类联用等。三联用药涉及头孢类加喹喏酮类加硝基咪唑类或者头孢类加氨基糖苷类加硝基咪唑类。四联用药较少出现，有些是在三联静注用抗生素的基础上再加口服抗生素。
3 讨论
3.1 抗生素使用的科室分布
该院抗生素的使用率虽较全国85所医院调查中的抗生素使用率79%略低，但仍远高于卫生部要求的低于50%的标准，其中外科与儿科抗生素的使用率较高，医院科室抗生素的使用率与监测到的医院感染的发生率不具有明显的负相关性[6]。科室抗生素的使用上，多呈现出习惯用药的趋势，一部分科室习惯于用这种抗生素，而另一部分科室则习惯于用其他抗生素，并且一般持续较长的时间，较长时间的在同一病区使用同一种抗生素可导致该种抗生素耐药菌株的产生，使医院感染的几率增大。
3.2 抗生素不合理使用的情况
根据《抗菌药物临床应用指导原则》的标准，对照1季度该院抗生素的使用情况，存在一定的抗生素不合理使用情况。
3.2.1 预防用药 手术预防用药的目的是为了预防手术切口感染，以及清洁——污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。给药方法应在术前0.5～2 h内给药或麻醉开始时给药，总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。根据调查医院术前预防用药情况较好，但术后的抗生素使用率为100%，有些无菌切口也为了保险起见而预防性地使用了抗生素。不当的抗生素预防用药，一方面可能增加患者的经济负担，造成医疗资源的浪费，另一方面可能导致菌群失调，细菌的耐药性增加，从而增加院内感染的风险。
3.2.2 序贯疗法 抗生素序贯疗法是指住院患者经过短期静脉用药病情稳定后，将静脉注射改为口服药物持续治疗，在不影响患者疗效的基础上，可降低医疗费用，减少静脉给药并发症和细菌耐药菌株的产生，并可减轻患者注射部位疼痛，增加患者的用药依从性，使患者活动方便，能早日出院。目前临床对住院患者抗生素的使用多采用静脉方式，口服抗生素的使用花费在整个住院患者抗生素使用费用中所占比例极小，本院仅为0.372%。
3.2.3 用药指征 抗生素的使用指征需是针对诊断为细菌感染者，各类抗生素的选用应参照其适应证，抗生素的使用疗程、剂量和频率应根据患者的耐受程度和药物的本身特性合理选择。抗生素联用也应有明确的指征，应用单一品种即可有效治疗感染的就不需要联合用药，只有在单一品种药物不能控制的2种或2种以上病原菌感染和重症感染时才可联合用药。根据对某院抗生素使用的调查，有相当一部分患者使用抗生素没有明确的指征需要，在对待病毒性感染患者时多为了保险起见加开抗生素。在住院患者抗生素的选择上，没有遵循一线药物的使用原则，抗生素使用的起点高，广谱头孢菌素类的使用频率占到抗生素使用的60%以上，且存在无指征超量超时使用抗生素的情况。抗生素的联用一般凭经验用药，其中不乏某些医生为了个人利益无原则的在3种以上类别的抗生素中各选1种来进行联合使用，长此以往超级耐药菌株的产生将导致无药可治的尴尬局面。
3.3 基层中心医院抗生素合理应用
该院为基层中心医院，相对于大型教学医院和总部医院，软硬件设施设备及人员素质等各方面存在一定的差距，抗生素的使用上管理不及大医院规范，存在的问题在基层一级医院中具有一定的共性，需要加强抗生素的合理应用，减少耐药菌株的产生，有效控制医院感染。
3.3.1 加强细菌培养及药敏试验 抗菌药物品种的选用原则应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药结果而定。基层中心医院应建立相应的细菌培养室和药敏试验室，要求住院患者在开始使用抗生素类药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果，再按照药物的抗菌特点、患者病情选药。在药敏试验结果未出来之前，可参照《抗菌药物临床应用指导原则》进行适当的经验治疗。
3.3.2 搭建合理用药监测平台 在基层中心医院对于抗生素的合理使用多缺乏有效的监测和监管。各类抗生素均有相应的药代动力学机制，有一定的适应证和配伍禁忌，在不同人群中的使用有不同的代谢机制。抗生素的点评制度可以回顾性地分析一段时间抗生素的整体使用情况，对未来有一定的预防和预见作用。更为重要的是建立抗生素合理用药的实时监测平台，能够及时的对临床用药作出反馈，对超量、超时、配伍禁忌或不对症使用的情况进行监管，并提出相应的专业建议，促进抗生素的临床合理使用。并对抗生素ADR进行监测，落实报告制度，减少或降低ADR的发生，保障患者的用药安全。
3.3.3 落实抗生素的分级管理制度 应结合本院实际，根据抗生素药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗生素药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用3类进行分级管理。医师原则上只能使用非限制级抗生素，使用单一抗生素治疗，尽可能避免联合用药，且时间不能超过1个疗程，使用的方式应以口服或肌内注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注。根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要限制级药物治疗时，应由主治以上医师同意后方可使用。需要特殊使用抗生素治疗时，应由副主任以上医师或科主任同意后方可使用。紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗生素，但仅限于1 d 用量，次日必须有高一级或更高一级医师签名方可继续使用，否则药房有权拒绝发药。落实好抗生素的分级管理制度，可以有效防止抗生素使用起点高和一些不必要的抗生素联用情况的发生，促进医疗资源的有效利用，保障患者的权益，进一步落实合理用药，有利于减少医院感染的发生。
参考文献
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