无创正压通气联合纤维支气管镜吸痰和(或)镇静剂治疗肺心病并肺性脑

　　　　　　作者：马国忠，刘文铠，林闻雄，吴苏武

【摘要】 目的：探讨无创正压通气(NIPPV)联合镇静剂和(或)纤维支气管镜(纤支镜)吸痰治疗肺心病并肺性脑病患者的疗效和安全性。方法：实验组 25例，在常规治疗的基础上，应用NIPPV联合纤支镜检查行深部痰细菌培养和清除分泌物，并依据病情必要时予镇静剂。对照组为同期达到同样标准的患者25例，对治疗前、中、后行实验室指标、生命体征、脉搏、血氧饱和度、血气分析等观察监测。结果：实验组患者均能进行NIPPV治疗，通气前、后PaCO2分别为(11.05±2.14) kPa和(7.85±1.69) kPa，　PaO2分别为(7.81±1.87) kPa和(11.14±2.07) kPa，通气后患者病情有显著改善(P&<0.01);实验组患者均行纤支镜吸痰并均取得了合格的深部痰标本，操作过程无并发症;与对照组比较，实验组的痰菌阳性率(72%vs32%)、插管率(32%vs 60.0%)、病死率(20%vs 52.0%)、住院天数(21.4±7.5)d vs(34.3±12.3) d，差异均有统计学意义(P&<0.01)。实验组有11例患者接受镇静剂治疗。结论：NIPPV联合镇静剂和(或)纤支镜吸痰治疗老年肺心病并肺性脑病患者的效果良好;应用镇静剂时，应做好机械通气的准备。

【关键词】 通气机;支气管镜检查;镇静剂;肺心病

　　 [ABSTRACT] Objective:To study the safety and effect of noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) combined with sputum aspiration by bronchoscope and /or sedative in treating pulmonary heart disease complicated with pulmonary encephalopathy.Methods: Besides regular treatment，the patients in experiment group (25cases ) with pulmonary heart disease complicated with pulmonary encephalopathy were treated by sputum bacteria culture and secretion clearing by fibre bronchoscope combined with NIPPV.Observed laboratory indexes， body signs， pulse， blood oxygen saturation， blood gas analysis， and so on.Results: All cases in the experiment group were treated with NIPPV successfully. The levels of PaCO2 before and after ventilation were (11.05±2.14) kPa， (7.85±1.68) kPa; and PaO2 were (7.81±1.87) kPa and (11.14±2.07) kPa， respectively. There was significant difference (P&<0.01).No complication occurred during sputum aspiration and qualified samples were available. The positive rate of sputum germ， intubal rate， mortality rate， and inhospitality days in experiment group and control group was 72%vs 32%， 32%vs 60%， 20%vs 52.0%， (21.4±7.5) d vs (34.3±12.3) d， respectively， with insignificant difference (P&<0.01). 11 cases were treated with sedative in experiment group. Conclusion: It's more effective to treat aged pulmonary heart disease complicated with pulmonary encephalopathy with NIPPV combined with sedative and sputum aspiration by bronchoscope，and the ventilation preparation should be completely prepared.

　　[KEY WORDS] Ventilation machine; Bronchoscope examination; Sedative; Pulmonary heart disease

　　肺性脑病是慢性阻塞性肺病、肺心病的常见并发症，也是其致死的主要原因之一。近几年来，无创正压机械通气(NIPPV)在急性加重期慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中的应用越来越引人关注。有研究表明，NIPPV通过降低COPD患者的呼吸负荷、缓解呼吸肌疲劳，使通气和呼吸形式得到改善，而且部分研究还表明早期应用NIPPV能够显著减少气管插管率、住院死亡率、平均住院时间和平均住院费用[1]。本文在常规治疗的基础上，采用无创正压机械通气、纤维支气管镜(纤支镜)检查和吸痰、镇静剂等综合治疗措施治疗肺性脑病，取得了较好的效果，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　2006年1月～2008年12月将我院及汕头市中心医院的老年住院患者入院随机分配到不同的治疗组。其中实验组25例，男性15例，女性10例，平均年龄(71.4±4.5)岁，并符合以下标准：(1) 基础疾病为慢性阻塞性肺病、肺心病;(2) 符合1980年全国第3次肺心病专业会议修订的轻、中型肺性脑病诊断标准;(3) 除心、肺、脑外，其他器官无严重损害;(4)无紧急气管插管指征，如昏迷、呼吸极度减慢或加快、严重酸中毒等。对照组达到同样标准的住院患者25例，男性16例，女性9例，平均年龄(70.6±5.3)岁。

　　1.2 方法

　　对照组采用吸氧、抗生素、氨茶碱、祛痰剂、皮质激素、呼吸兴奋剂等常规治疗。

　　实验组在常规治疗的基础上，采用：(1)面罩无创正压通气，采用BiPAP呼吸机，并在面罩与管道加一单向阀以减少重复呼吸，罩内给氧5 L/min冲洗以减少死腔。如需插管，则在面罩对应鼻孔处开一小孔，使胃管刚好通过小孔而不漏气。首次通气时间在2 h以上，每天累计时间达12 h以上，病情稳定后通气时间累计8 h以上。如病情好转或稳定，疗程在7 d以上。(2)纤支镜吸痰，所有患者均行纤支镜检查，了解气道情况，抽吸下呼吸道分泌物行致病菌培养，并清除气道分泌物。根据病情需要，每天或隔天行纤支镜检查抽吸气道分泌物，其他时间按需要经鼻或经口以吸痰管负压吸痰。行纤支镜检查前，以2%利多卡因4 mL加 0.5%沙丁胺醇1 mL雾化吸人，并在面罩与管道连接处加上T接头，纤支镜通过T接头经面罩入鼻再进入气管，从而可以在通气状态下进行操作。如病情稳定，则在面罩高流量吸氧下，于面罩对应鼻孔处开一小孔，使纤支镜能通过进行检查，保证检查时在较高的吸入氧浓度下进行。(3)如患者由于躁动、谵妄等兴奋状态不能配合无创通气，且经一般处理无效，则给予奋乃静、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚等，一般予口服，无效时予肌注或静注，患者安静后尽快减量或停药。

　　对治疗前、中、后行实验室指标、生命体征、脉搏、血氧饱和度、血气分析等进行观察监测。

　　1.3 统计学处理

　　数据以(±s)表示，组间和治疗前、后参数及率的比较分别采用两样本t检验和χ2检验，治疗后各时间点与治疗前的比较采用单因素方差分析(oneway ANOVA)。

　　2 结果

　　2.1 临床表现和实验室检查

　　治疗前实验组与对照组的呼吸频率、心率和白细胞总数无显著性差异;治疗7 d后，两组无插管患者的呼吸频率、心率和白细胞总数与治疗前比较均有明显改善(P&<0.01)，且实验组的呼吸频率低于对照组(P&<0.05)，见表1。表1 两组治疗前、后的体征和外周血白细胞的变化注: 与治疗前比较，*P&<0.01;与对照组比较 △P&<0.05。2.2 无创正压通气

　　实验组 25例患者均可接受面〔鼻)罩无创通气，部分病例出现腹胀，插胃管后可明显减轻。部分病例由于镇静、嗜睡等原因出现肌肉松弛、舌根后坠，气道阻力增加，呼吸机送气时间缩短，潮气量减少，予侧卧、下颌抬高、肩部垫高等可明显改善。实验组治疗后3、7 d、对照组治疗后7 d，pH、PaCO2及PaO2较治疗前，明显改善(P&<0.05或P&<0.01)，见表2。表2 两组治疗前、后的血气变化注：同组间与治疗前比较，*P&<0.05 **P&<0.01。

　　2.3 纤支镜诊疗情况

　　实验组所有患者均完成了纤支镜操作，面罩通气下进行11例，面罩吸氧下进行15例，操作过程中SPO2 均在86%以上，大部分时间甚至在92%以上，未发现严重并发症。

　　实验组25例 (100%)患者均获得了合格的下呼吸道分泌物标本，18例 (72%)有阳性的病原学及药敏试验结果;对照组痰标本合格率为40% (10/25)，致病菌阳性率为32% (8/25)，明显低于实验组(P&<0.01)。

　　实验组11例需使用镇静剂，使用后患者均能从兴奋状态转为安静或镇静状态，其中3例由于极度躁动，SPO2下降至50%～60%，予西地泮肌注无效后改为静注，呼吸抑制明显，予人工球囊辅助通气0.5 h后改为面罩正压通气。

　　治疗3 d后，实验组4例及对照组11例需改为气管插管机械通气; 7 d后实验组8例(32%)及对照组15例(60%)需改为插管机械通气，两组差异有统计学意义(P&<0.01)。实验组死亡5例(20%)，对照组死亡13例(52%)，差异有统计学意义(P&<0.01)。住院天数实验组为(21.4±7.5) d，对照组为(34.3±12.3) d，差异有统计学意义(P&<0.01)。

　　3 讨论

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的重要的呼吸系统疾病，在15岁以上的人群中患病率为3.1%，其中老年人多见，患病率高，病死率高。肺性脑病为COPD急性加重期应用有创机械通气的指征之一。有创机械通气辅助通气效果好，可减少死腔通气量、避免上气道阻塞、气道的密封性和固定性好，可以直接进入气道吸痰等，但有创通气增加患者的痛苦，且局部创伤多、需要镇静剂，患者不能发音、咳痰、进食，容易出现呼吸机相关性肺炎，患者住院费用高等[2]。无创通气避免了以上有创通气的缺点。虽然无创通气治疗原则上要求患者神志清醒并能配合治疗，但目前认为COPD合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证，经有效的通气治疗后随着PaCO2下降，多数患者的意识会明显改善。有研究表明，NIPPV通过降低COPD患者的呼吸负荷、缓解呼吸肌疲劳，使通气和呼吸形式得到改善，而且部分研究还表明早期应用NIPPV能够显著减少气管插管率、住院死亡率、平均住院时间和平均住院费用[35];而且早期应用，通气指征较宽。无创正压通气亟待解决的问题是患者的配合和痰液引流不畅。患者的配合是能否进行无创正压通气的一个重要因素，也是肺性脑病患者难以进行无创通气的重要原因。不少肺性脑病患者处于烦躁、谵妄等兴奋状态，这时不可能进行面罩通气，并且由于兴奋、躁动，负荷加重，耗氧量增加，呼吸衰竭加重，形成恶性循环。此时如不采取措施，有可能由兴奋转为抑制、甚至昏迷。虽然镇静剂有可能抑制呼吸、影响肺功能[6]，但在慎用的原则下，可经以下处理：如消除患者的思想负担，使其做好配合工作，提高依从性[7];选择合适面罩，固定不宜过紧，减少面罩持续压迫，防止面部压伤的发生;对胃部胀气的患者，采取右侧卧位[8]，或配合胃肠减压;通气间歇的加强拍背协助排痰，保证气道通畅[9]，无效时，应适时应用镇静剂，可使患者安静或镇静下来，使其耗氧量减少，更重要的是患者可以配合无创通气，在无创通气下，改善肺功能的作用远大于镇静剂对呼吸的抑制作用。当然，患者在镇静状态下进行无创通气时，对操作技术和护理的要求比一般的通气要高。使用镇静剂时，除密切监护、观察病情外，一定要做好立即机械通气的准备。肺部感染是肺性脑病最常见的诱因，而痰液引流、呼吸道通畅是无创正压通气成功与否的关键因素之一。由于感染、通气量大、面罩通气时影响咳痰等，患者常有较多的分泌物且难以排出，而黏稠的分泌物都是长时间无创通气的致命并发症[10]，也是影响肺部感染预后的重要因素。因此应主动地应用经纤支镜吸痰，一方面了解气道的情况，同时取深部分泌物行细菌培养和药敏试验，使临床能合理、正确地使用抗生素;另一方面，定时清除呼吸道分泌物，对保持呼吸道通畅、控制肺感染、有效进行无创通气等有重要意义。但由于肺性脑病患者病情较重、呼吸衰竭，纤支镜检查有一定的危险性。本研究应用李时悦等[11]报道的方法，采用T接头，使患者在通气下进行纤支镜的检查和治疗。对病情好转和病情较轻的患者，则在高流量吸氧下经面罩进行，并做好充分的术前准备、麻醉。

　　由于准备充分，在纤支镜诊治过程中各项监测指标都在较安全范围。本实验组中11例患者处于兴奋状态，无法配合进行无创通气，应用镇静剂后，患者可以进行面罩通气，病情也很快趋于稳定。其中3例患者由于极度烦躁，经口服和肌注西地泮后效果不佳，血氧进行性下降，予静注咪达唑仑，患者处于镇静状态但呼吸明显抑制，需立即予面罩球囊人工辅助通气，0.5 h后改为面罩BiPAP通气，患者接受并完成了整个疗程。当患者安静后，镇静剂应尽快减量或停药。部分研究提示无创通气对慢性阻塞性肺病急性呼吸衰竭的效果不理想 ，其原因多样，根据本组研究，通气技术是一个重要的因素。在本研究中，部分患者由于腹胀、行肠内营养等原因需留置胃管，但留置后常造成面罩密闭性下降、漏气，严重影响通气，而于面罩开一胃管大小小孔可解决这一问题。患者在镇静状态下或昏迷时，由于肌肉松弛、舌根后坠，气道阻力增加，呼吸机送气时间缩短，潮气量减少，采取侧卧、下颌抬高、肩部垫高等措施可明显改善以上问题。这些小技巧可使很多之前无法进行无创通气的患者接受面罩通气。 综上所述，针对肺性脑病的高碳酸血症和低氧血症这一主要矛盾，以无创通气为主要手段，并采取纤支镜吸痰、镇静剂等各种措施保证无创通气能顺利进行，配合各种常规疗法，在临床应用中可取得较好的效果。

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　　11 李时悦， 曾运祥， 朱月花.无创正压通气联合镇静剂和(或)纤维支气管镜吸痰治疗老年肺心病并肺性脑病[J].中华老年多器官疾病杂志， 2002， 6:2730.