侵袭性真菌感染诊断和治疗的研究进展

　　　　 作者：谢俊，梁先春，王伟，刘宏鸣，陈平

【关键词】 真菌感染;诊断;抗真菌药物;综述文献

　　 侵袭性真菌感染(IFI)又称深部真菌感染或系统性真菌感染。近年来，随着大剂量免疫抑制剂、化疗药物以及广谱抗生素的应用，IFI的发病率显著上升。引起IFI的病原菌谱也发生了变化，以往常见的白念珠菌感染呈下降趋势，而非白念珠菌、曲霉以及其他的少见真菌呈上升趋势，且耐药率逐年增加[1]。此外，IFI的诊断、预防和治疗均存在局限性，因而其患病率与致死率逐年增加[2，3]，已经成为临床上面临的重要课题。

　　1 实验室诊断

　　1.1 常规诊断方法

　　真菌感染的实验室常规诊断包括显微镜涂片检查、真菌培养检查和组织病理学检查等。显微镜检查是最简单和实用的真菌学诊断方法，可以反映真菌在组织中的寄生形态，但无法确定病原菌种类。真菌培养可提高病原体检出的阳性率，并依据其对药物的敏感性而选择适宜的治疗药物，但培养检查要结合直接镜检的结果，必要时应多次重复检查。组织病理学检查对于确定致病菌在组织内寄生的情况并了解宿主的反应十分重要，一旦在组织切片中发现真菌菌丝和(或)孢子，即为诊断的有力证据，但其敏感性有待进一步提高[4]。

　　1.2 非培养诊断方法

　　真菌感染的非培养诊断方法是目前研究的热点，这类方法主要包括血清学和分子生物学方法。

　　1.2.1 血清学诊断 用于诊断真菌病的血清学技术包括检测抗体和抗原、代谢产物，其中以抗原检测最为常用。这是由于深部真菌病多是继发于患者免疫严重功能受损的机会性感染，已无力对入侵真菌产生反应性抗体;另外，单纯检测抗体也难以区分是侵袭性感染所致的反应性抗体，还是内源性感染原有的记忆性抗体。相反，抗原检测相对更为敏感、特异性好。临床常用的抗原检测方法目前主要有半乳甘露聚糖(GM)检测和(13) βD葡聚糖(βDG)检测。

　　(1)GM检测：GM是一种多糖类细胞壁复合物，真菌生长过程中释放入血。曲霉属GM抗原检测是侵袭性曲霉病(IA)早期诊断指标[5]，对酶联免疫吸附试验(ELISA)的研究显示，特异性高达92%～100%，但灵敏度变化范围较大，为5O%～100%。该检测应用于临床诊断时，对阳性标本有必要进行再次检查[6]。除血清之外，其他样本的GM ELISA检测方法也已建立：检测支气管肺泡灌洗液中GM 抗原的敏感性优于血清;脑脊液中GM 数值增加表明是神经系统IA感染;尿液ELISA检测法仍需进一步确证。

　　由于ELISA检测法的诸多优点，它的阳性结果加强了射线诊断，并可做到及时治疗。如果是阴性结果，则应该应用其他的病因学以协助诊断。临床上应用ELISA法检测标本时造成假阳性和假阴性的影响因素非常多。假阳性率范围从5%～14%。可在各类不同食物中检测到GM，因此来源于食物的GM可通过损伤未成熟的肠黏膜人血，而造成假阳性结果[6]。已有研究报道，新生儿的假阳性率最高可达83%[5]。除了食物来源的GM外，的脂膜酸可能影响 ELISA 的反应活性，双歧杆菌属大量寄居在新生儿消化道，并通过未成熟的肠黏膜转移。预防性使用抗真菌剂可使生长中的真菌释放 GM 量减少，因而造成假阴性结果。有研究报道，使用两性霉素B可抑制菌丝生长，改变GM 的释放，也可造成假阴性结果。由于假阴性结果的危险性，在观察IFI高危患者时GM 检测还不能代替其他诊断方法。

　　(2) (13)βD葡聚糖[(1，3)βDG]检测：(1，3)βDG是多种真菌细胞壁中均具有的一种特异性成分，可用来作为IFI的非特异性标记。临床常选用βDG检测药盒，通过色度法或动态测定法检测血清βDG[7]。BDG检测法对念珠菌属、曲霉属、镰刀霉属以及毛孢子菌属感染的患者效果较好，而对接合菌和隐球菌感染的患者无效，因为这2种菌含有较少甚至不含BDG。研究发现，该法对非白血性、白血病的IFI患者的诊断敏感度和特异度分别为69.9% 和87.5%[8]。美国食品与药品管理局(FDA)现已批准βDG检测用于IFI假设诊断。

　　(3)其他：甘露聚醇(mannito1)广泛存在于真菌细胞壁中，尤其念珠菌属中含量颇丰;烯醇化酶是糖酵解所必需的胞内酶;CandTec抗原是一类对热不稳定的念珠菌蛋白抗原;此外，D阿拉伯糖醇(Darabinito1)是多数念珠菌属主要代谢产物，以上检测主要用于念珠菌感染的诊断。

　　1.2.2 分子生物学技术 基因序列扩增(PCR)技术在理论上是一种快速和敏感的临床真菌标本检测方法。在过去的10年中，大量文献报道了以PCR技术为核心的分子生物学方法从临床标本中检测真菌特异性DNA序列的可行性，该检测法在某些临床标本如血液、血清、灌洗液(BALF)等中的应用已经得到认可，其灵敏度50%～70%不等[9]。

　　2 IFI预防与治疗进展

　2.1 预防和治疗策略

　　预防和治疗IFI的策略[10]：(1)预防用药: 高危患者感染的起始即给予抗真菌药物，阻止真菌感染的发生;(2)经验用药:对经适当抗菌药物治疗无反应的持续发热的中性粒细胞减少患者，开始抗真菌治疗;(3)临床早期治疗:通过影像学研究、实验室标志物或二者结合(而不是仅凭发热)分辨出可能的IFI来治疗疑似的早期IFI，即开始先发治疗;(4)确诊用药: 达到癌症/真菌病研究与治疗研究小组确诊或拟诊标准的患者。

　　预防和早期治疗的前提：(1)感染危险越大，越需要有效的预防和早期干预;反之，则不能保证轻症或对治疗易起反应的感染发生。(2)人群中感染发生率越高，需要预防和早期治疗策略的可能性越大。(3)抗真菌药物越安全，越有可能在大量患者中进行预防治疗，预期这些患者中仅小部分将受益但很少会发生毒性反应。(4)隐匿性真菌感染早期检测方法越好，对阴性检查结果的患者我们越应该保留抗真菌预防或不更改抗真菌策略。进行预防和经验性治疗的效果需复合终点评估，包括退热、生存率、基线真菌感染治疗成功、预防突破性感染、无因不良反应过早停止治疗[11]。

　　2.2 抗真菌治疗药物

　　2.2.1 多烯类药物 两性霉素B已应用40余年，抗真菌谱广，对隐球菌、念珠菌、芽生菌、球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、孢子丝菌、曲霉、毛霉等引起的内脏或全身感染有确切疗效，但其应用范围被逐年增多的耐药菌珠及严重的不良反应所限制。为解决此问题，目前已批准3种以类脂为基础的两性霉素B剂型：两性霉素B类脂质复合物，两性霉素B胶体分散物和两性霉素B脂质体。此类产品均只有注射剂应用于临床，且不能通过血脑屏障。

　　2.2.2 三唑类 该类药物是通过阻断细胞色素P450介导的14α固醇脱甲基酶作用，抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成。三唑类抗菌药的缺点是该类药物的作用机制是抑制真菌生长不能杀灭真菌;药物之间存在相互作用，其原因与糖蛋白P有关[12]。氟康唑抗真菌谱窄，对曲霉及罕见真菌无效，且耐药率逐年升高，研究证实耐药率高达13.62%[13];伊曲康唑有较广的抗菌谱，包括抗白念珠菌属、曲霉属和皮肤癣菌，但其使用却受到耐受性严重、药物相互作用和口服生物利用度低所限制。

　　伏立康唑(voriconazole)是抗菌谱广，抗菌活性强。体内对念珠菌属、曲霉属、赛多孢菌属、球孢子菌、隐球菌、青霉和其他真菌具有活性，但对接合菌无活性[14]。临床研究表明，IA的初始治疗伏立康唑优于两性霉素B，且能明显改善生存率[15]。对于氟康唑耐药的非白念珠菌包括克柔念珠菌及光滑念珠菌均有很好的活性。伏立康唑是侵袭性念珠菌感染挽救性治疗的有效药物，包括先前有唑类药物治疗史和克柔念珠菌感染。口服200 mg，每日2次;血药浓度(Cmax)2.1～4.8 μg/mL，血药峰值时间(Tmax)2 h，消除半衰期(T1/2)为6 h，在肝脏被细胞色素P450代谢，主要以代谢产物排除，仅有1%以原药由尿排除。FDA批准伏立康唑用于IA早期治疗和治疗严重镰刀霉感染;欧洲和其他国家同样批准其治疗包括克柔念珠菌感染在内的对氟康唑耐药的念珠菌感染。

　　泊沙康唑(posaconazole)为口服三唑类药物，广泛分布于各组织。体内对念珠菌属、接合菌、波氏假阿利氏什菌属、荚膜组织胞浆菌、土曲霉、烟曲霉具有活性。抗真菌活性与伏立康唑相似，主要优势是对接合菌的活性较伏立康唑显著为强，FDA批准用于预防侵袭性真菌感染，但作为初始治疗还有待进一步确证。

　　雷夫康唑(ravuconazole)，化学结构与伏立康唑相似，目前正在进行临床试验。体内对念珠菌属、曲霉属、新生隐球菌和荚膜组织胞浆菌具有活性;其抗梭霉菌属、赛多孢菌属和毛孢子菌属活性较伏立康唑弱，对酒曲属或毛霉菌无活性。迄今，尚无有关人体疗效的资料发表。

　　2.2.3 棘白菌素类 此类药物作用于真菌细胞壁，通过非竞争性抑制1，3βD葡聚糖合成酶，导致真菌细胞生长过程中细胞壁葡聚糖缺乏，渗透压失常而最终产生真菌细胞溶解。因哺乳动物无细胞壁，对人体的不良反应很小。所有棘白菌素类药物(卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净)口服给药生物利用度较低(卡泊芬净&<0.2% )，因此，必须静脉给药，且不能通过血脑屏障，新型隐球菌对其天然耐药，对镰刀霉、赛多孢菌属、根霉属等罕见真菌无效。

　　卡泊芬净(caspofungin)是第一个被批准用于治疗由于不能耐受其它抗真菌药物，或者其他抗真菌药物疗效不佳的侵袭性曲霉病的棘自菌素类抗真菌药物。其不仅对念珠菌，曲霉等有良好的抑制活性，对于一些双相真菌如组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌等也有抑制作用，但对新生隐球菌、镰刀霉、接合菌和白吉利毛孢子菌等无活性。卡泊芬净对新生儿长期和渐进性念珠菌病有效且有很好的耐受性，用于儿童挽救性治疗的结果还不确定。制剂用二醋酸盐单剂静脉滴注70 mg，Cmax 12.4 g/mL，T1/2 9～10 h。 适应证为侵袭性曲霉菌病与念珠菌病。

　　米卡芬净(micafungin)与卡泊芬净有相似的体外活性，体内抗侵袭性念珠菌病和曲霉病有效。用于预防造血干细胞移植术患者的念珠菌感染及治疗食管念珠菌感染，FDA已批准米卡芬净用于成人IFI治疗[16，17]。

　　阿尼芬净(anidulafungin)用于治疗严重的系统性真菌病，对临床念珠菌与曲霉感染很有效，最近FDA批准阿尼芬净用于念珠菌引起的部分感染。

　　3 结语

　　随着侵袭性真菌病发病率的不断增加，临床实验室的各项检查技术也在不断发展，其在侵袭性真菌病的早期诊断中发挥着越来越大的作用。同时，抗真菌药物的研制速度在近些年明显加快，不断有更广谱、更高效、更安全的抗真菌药物被引入临床，为侵袭性真菌感染的早期治疗提供了越来越有效的手段。然而病原真菌的种类复杂，真菌感染的发生机制又往往涉及到机体免疫系统的受损，因此，进行各种真菌感染的药物治疗时，应当注意从病原真菌的种类和药物的特性，以及患者的全身状况和经济状况等诸方面，综合考虑，正确选择合理的抗真菌药物，探索并制定出高效、低毒和经济的诊疗方案。

参考文献

1 刘家瑞，王远杰，胡然，等.256株真菌培养鉴定与耐药分析[J].重庆医学，2005，34(4):2.

　　2Ellis M.Invasive fungal infections：evolving challenges for diagnosis and therapeutics[J].Mol Immunol，2001，38：947957.

　　3 Pfaller MA，Diekema DJ.Rare and emerging opportunistic fungal pathogens：concern for resistance beyond Candida albicans and aspergillus fumigatus[J].J Clin Microbiol，2004，42：44194431.

　　4 Shibuya K，Coulson WF，Naoe S.Histopathology of deepseated fungal infections and detailed examination of granulomatous response against cryptococci in patients with acquired immunodeficiency syndrome[J].Nippon Ishinkin oakkai Zasshi，2002，43：143151.

　　5 Mennink MA， Donnelly JP， Verweij PE. Detection of circulating galactom annan for the diagnosis and managem ent of invasive aspergillosis[J].Lancet Infect Dis，2004，4：349357.

　　6 Pinel C， Fricke HH， Lebeau B， et al. Detection of circulating Aspergillus fumigatus galactomannan： value and limits of the Platelia test for diagnosing invasive aspergillosis[J].J Clin M iciobiol，2003，41：21842186.

　　7 Patterson TF.Advances and challenges in m anagement of invasive mycoses[J].Lancet，2005，366：10131025.

　　8 Ostrosky ZL， Alexander BD， Kett DH， et al.M ulticenter clinical evaluation of the (13)betaDglucan assay as an aid to diagnosis of fungal infections in humans[J].Clin Infect Dis，2005，4l：654659.

　　9 Spiess B，Buchheidt D，Baust C，et a1.Development of a light cycler PCR assay for detection and quantifucation of aserpgillus fumigatus DNA in clinical samples from neutropenic patients[J].J Clin M icrobiol， 2003，41：18111818.

　　10 Brahm H， Segal，Nikolaos G Almyroudis， et al.Prevention and early treatment of invasive fungal infection in patients with cancer and neutropenia and in stem cell transplant recipients in the era of newer broadspectrum antifungal agents and diagnostic adjuncts[J].CID，2007，44：402409.

　　11 Jean Klastersky.Antifungal therapy in patients with fever and neutropeniamore rational and less empirical[J].N Engl J Med，2004，77：12601264.

　　12 叶光明，陈云红，王伟新，等.抗真菌药物的研究进展[J].中国药师，2008，11(2):173175.

　　13 王虎军，毕磊，张丽娟，等.住院患者真菌耐药性调查与抗菌药使用分析[J].中国药师，2008，9(7):653655.

　　14 Jeu L， Piacenti FJ， Lgakhovetskiy AG， et al.Voriconazole [J].ClinTher，2003，25：13211381.

　　15 Marr KA， CHppa F， Leisenring W， et al. Viraconazole versus fuconazole for prevention of fungal infections in allogeneic stem cell transplant patients[J].Blood，2003，2：2.

　　16 朱飞波，周郁鸿.米卡芬净治疗恶性血液病合并侵袭性真菌病13例[J].实用临床医药杂志，2009，13(2)：6566.

　　17 郝良纯.抗深部真菌感染药物--米卡芬净 [J].实用临床医药杂志，2009，13(6)：111114.