强制性运动疗法对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能的影响

【摘要】 目的：研究强制性运动疗法(CIMT) 对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能及日常生活能力(ADL)的影响。方法: 选择40例脑卒中患者，随机平均分为强制性运动疗法(CIMT)治疗组和常规康复(RRT)治疗组，CIMT组采用强制性运动疗法治疗4周， RRT组采用常规康复治疗方法治疗4周。所有病人采用Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA) 和改良巴氏指数(MBI)评定患者的上肢运动功能和ADL。结果： 同组间治疗前后比较，FMA和MBI均有明显改善，具有统计学意义(P&<0.01)，治疗后CIMT组的FMA和MBI值比RRT组显著升高(P&<0.01)。结论：CIMT 对于脑卒中患者偏瘫上肢功能是较常规康复疗法更有效的康复治疗手段。

【关键词】 脑卒中;运动疗法;强迫;上肢;康复

Objective: To study the effects of constraintinduced movement therapy (CIMT) on upper limb functional recovery and activity of daily living (ADL) improvement in patients with hemiplegic stroke. Methods: Forty patients with stroke were randomly pided into average CIMT group and routine rehabilitation therapy (RRT) group， which were separately treated with constraintinduced movement therapy and routine rehabilitation therapy for 4 weeks. Upper limb function and activity of daily living of all patients were assessed with FuglMeyer assessment (FMA) and Modified Barthel Index (MBI) before and after the 4 weeks treatment. Results: After 4 weeks treatment， FMA and MBI scores of the two groups were both significantly increased(P&<0.01); however， the increase of FMA and MBI scores were significant higher in the CIMT group than that were in the RRT group.(P&<0.01). Conclusion: Constraintinduced movement therapy is more effective than the routine rehabilitation therapy in improving the upper limb motor function and ADL in the patients with hemiplegic stroke.

　　[KEY WORDS] Constraintinduced; Movement therapy; Stroke; Upper limb motor function; Rehabilitation

　　脑卒中和脑外伤等脑损伤患者常伴有上肢功能缺损，上肢功能恢复较下肢缓慢和困难[1]。在关于神经发育疗法治疗效果的临床研究中，专业人员一直在致力于寻找新的不同于神经发育疗法或传统治疗的更有效的创新性的康复技术。强制性运动疗法(constraintinduced movement therapy， CIMT)是近年来最引人注目的针对脑损伤后上肢功能障碍的一种较新的康复训练技术，其主要治疗策略是限制患者的健侧上肢，强迫使用患侧上肢，提供患侧上肢特定行为再塑训练和密集反复的练习机会，来促进患侧上肢运动功能的恢复[2]。本文研究的目的是探讨CIMT对脑卒中患者的上肢运动功能恢复的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　选取2005年2月～2008年2月在海南省人民医院住院的脑卒中偏瘫患者40例，40例患者随机分成强制性运动疗法(CIMT)组和常规康复治疗(RRT)组，其中治疗组20例，对照组20例。入选标准如下： 诊断符合1995年全国第4次脑血管病学术会议制定的诊断标准[3]，同时符合CIMT 的入选标准[4]:(1) 病程超过3 个月; (2) 年龄&> 18 岁; (3) 患侧腕关节伸展&> 20度， 拇指和其他四指中其中两指的掌指关节和指尖关节伸展&> 10度， 且动作1 min 内可重复3次; (4) 患侧被动关节活动度: 肩关节屈曲、外展&> 90度， 肩关节外旋&> 45度， 肘关节伸展&< 30度， 前臂旋后和旋前&> 45度; (5) 无严重的认知功能障碍;(6) 无严重的药物不能控制的问题; (7) 穿上吊带和夹板后能维持一定的平衡， 有基本的安全保证;(8) 从坐到站和如厕的转位能够自己独立完成， 能维持静态站姿(可以手扶东西) 至少2 min 。

　　1.2 治疗方法

　　RRT组均采用易化技术， 该方法以Bobat h 方法为主， 辅以Rood 法、PNF法进行上肢功能训练;每天上、下午各训练40 min ， 每周5 d ， 连续4周。CIMT组治疗所采用的方法: (1) 限制健侧肢体使用：要求患者必须穿戴吊带限制健侧上肢活动，手夹板限制健手使用，且在清醒时间使用不少于90% ，正式训练前应先进行穿脱吊带及夹板的指导及训练，直到患者能够独立完成。 (2) 重塑训练：通过布置任务来训练患侧肢体完成日常生活中的动作，任务难度选择刚刚超过患者的运动能力，患者要付出相当的努力才能达到目标。但应根据每个患者功能缺损的情况，选择不同的重塑程序，制定个体训练方案，训练项目以6～7 个为准，每个小项训练15～20次，且患者训练中有微小的进步，就应给予明确的反馈，如果某个任务难以完成，即给予分步完成。用记录本记录训练过程，让患者看到自己的进步。训练时间每天6 h ，每周5 d ，连续4 周。

　　1.3 评定方法

　　患者入选时和运动想象疗法治疗8周后对治疗组和对照组的病例分别进行FMA和改良Barthel指数(MBI)评价。评定由专人负责，不参与治疗工作。

　　1.4 统计学处理

　　研究所得数据以平均值±标准差(±s)表示，采用软件SPSS 10.0进行统计，FMA与MBI两组间、治疗前后比较采用t检验， P&<0.05差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　两组患者在性别、年龄、身高、病程、康复干预时间和偏瘫部位上差异无统计学意义。见表1。表1 两组患者一般情况比较注：两组间各项指标比较，差异均无统计学意义(P&>0.05)。

　　比较两组的治疗效果，治疗前CIMT组与RRT组间FMA和MBI的比较差异无统计学意义(P&>0.05)，治疗后CIMT组与RRT组各自治疗前后的FMA和MBI的比较差异均有统计学意义 (P&<0.01)，治疗后分值均较治疗前升高，CIMT组20例脑卒中患者用强制性运动疗法治疗4周后，FMA平均提高(33.05±3.47)分，RRT组20例患者采用常规康复治疗治疗8周后，FMA平均提高(26.11±2.72)分，治疗后两组的FMA比较差异有统计学意义(P&<0.01)。治疗后两组的MBI比治疗前各有提高，治疗组提高(34.15±4.53)分，对照组提高(29.16±3.35)分，两组比较差异亦有统计学意义(P&<0.01)。说明CIMT组的上肢运动能力优于RRT组，且日常生活能力亦有提高。见表2、3。表2 治疗组与对照组治疗前、后FMA比较表3 治疗组与对照组治疗前、后MBI比较

　　3 讨论

　　CIMT 是近年来最引人注目的针对中风后上肢功能障碍的一种新的康复训练技术。目前，国内外也有文献报道了CIMT 的有效性[5，6]。CIMT 根据每个患者的动作能力和日常生活能力情况来制定个体化的塑形训练计划，这些计划中执行的活动大多是日常生活中常用到的动作，有时需将这些活动分成许多较小的技巧动作来完成，让患者重复的练习这些小的动作，并逐渐增加复杂性，将技巧动作转移到生活内容中。人脑不同的皮质区具有不同的功能，通常将这些具有一定功能的脑区称为"中枢"，是管理某种功能的核心部分(皮质的相邻或其他部分也可有类似的功能) ，当某一中枢损伤后，其他有关脑区可在一定程度上出现重塑而代偿该项功能[7，8]。与损伤相关的功能重组有关外，也依赖"动作经验"的累积，即长期的活动可改造神经突触，并将这些信息储存于神经网络中。因此，康复介入可明显影响脑卒中后的恢复程度[9]。该方法在国外从动物实验到康复实践， 均有可靠的理论基础及实践经验。国内也有多家康复治疗中心进行了相关的理论研究及康复实践。毕胜[10]等均完成强迫运动方法治疗脑卒中上肢偏瘫的研究。研究显示， 在治疗前， 患侧上肢运动时可以发现除对侧中央前回激活外， 同侧大脑皮层也有部分激活， 说明在自然的康复过程中， 同侧的皮层有一定的代偿作用， 而健侧上肢运动时， 主要以对侧中央前回兴奋为主;经过强迫治疗后， 可以发现同侧和对侧大脑皮层广泛的激活， 说明在强迫治疗下， 由于患侧持续的大强度的训练， 对大脑内部的功能重组有明显的影响，同侧皮层、顶叶、额叶皮层可能发挥重要作用。

　　在本研究中采用了随机对照的方法，运用FMA和改良Barthel指数对脑损伤患者患侧上肢进行治疗前、治疗结束后得分进行分析，目的是了解CIMT在改善脑损伤上肢功能中的作用。本研究提示，RRT组和CIMT 组在治疗前上肢运动功能评测，改良Barthel 指数均无统计学意义，而在接受CIMT 后患者上肢运动功能评测和Barthel 指数得分均有显著提高，进一步说明了CIMT对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能恢复有显著促进作用。

　　本研究中的病程为1～6 个月，平均病程约3个月，两组病程比较无统计学意义(P&>0.05)。传统观念认为上肢功能恢复的最佳时间是发病11周内，超过11 周上肢功能几乎不能再恢复[11]，而CIMT 研究偏重于病程在半年以上的患者，本研究结果提示，CIMT 对1～6 个月患者均有显著效果，这一结论对临床实践更具价值，因为，我们在实际工作中遇到的1～6 个月脑卒中患者远比慢性期患者为多。本研究的不足之处是纳入的病例数尚少，没有按功能障碍严重程度再分组，这将是进一步研究的方向。

　　总之，本方法经济方便，依从性好，疗效可靠，值得在中等规模医院脑卒中康复治疗中推广使用。

参考文献

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　　3 全国第4届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29：379380.

　　4 刘楠， 刘世文. 强迫运动疗法的研究进展[J]. 中国康复医学杂志， 2007，22(3):278281.

　　5 瓮长水，王军，潘小燕，等. 强制性使用运动疗法在最低上肢运动标准慢性脑卒中偏瘫患者中的疗效[J]. 中国康复医学杂志，2007，22(9):772775.

　　6 Bro′garch C， Sj l und BH. Constraint-induced movement therapy in patients with stroke: a pilot study on effects of small group training and of extended mitt use[J]. Clin Rehabil， 2006，20(3):218227.

　　7 Lang CE， Wagner JM， Dromerick AW， et al . Measurement of upper extremity function early after stroke : properties of the action research arm test [J]. Arch Phys Med Rehabil，2006，87(12):16051610.

　　8 Ward NS. Mechanisms underlying recovery of motor function after stroke[J]. Postgrad Med J，2005，81(958):510514.

　　9 Kim YH， You SH， Kwon YH， et al . Longitudinal fMRI study for locomotor recovery in patients with stroke [J]. Neurology，2006，67(2):330333.

　　10 毕胜， 马林， 翁长水，等. 动态功能性磁共振成像在强制性使用运动疗法治疗脑卒中上肢偏瘫中的应用研究[J]. 中国康复医学杂志， 2003，18(12):719723.

　　11 易芳，段淑荣，吕秀英.强制性使用运动疗法对脑卒中后亚急性期患者上肢运动功能恢复的效果评估[J].中国临床康复，2006，10(44):184187.