作者：荣卫平，王丽，严宁艳，袁惠芸
【关键词】 高龄 股骨颈骨折 人工关节 并发症 护理
老年人因骨质萎缩、疏松易发生股骨颈骨折，骨折后由于股骨颈血供的解剖特点易导致骨不连和股骨头坏死。传统行保守治疗，患者需长期卧床，容易导致心、肺功能衰竭、泌尿系感染等并发症，有的甚至危机生命，从而降低患者的生存率，影响患者的生活质量。随着人工髋关节的普遍应用，越来越多的老年股骨颈骨折患者选择手术治疗。我院骨科2004年至2007年收治了31例75岁以上高龄股骨颈骨折患者，其中施行人工髋关节置换术30例，术后通过护理干预的帮助患者顺利度过手术的危险期，护理并发症少，取得了良好的效果。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，男性9例，女性21例；年龄最小的75岁，最大的92岁，平均80.2岁。致伤原因：走路滑倒28例；车祸外伤1例；原因不明1例。骨折分类：头下型19例；经颈型3例；头颈型5例；基底型3例；按移位Carden分型：Ⅲ型17例；Ⅳ型13例；新鲜骨折27例；陈旧性骨折3例。术前检查发现伴有高血压病史者9例；心脏疾病患者11例；老年性慢性支气管炎2例；糖尿病4例；泌尿系疾病3例；其中有10例均伴有两种以上内科疾病。
1.2 治疗方法 患者入院后即予伤肢皮牵引，及时进行体检和采集病史，完善相关检查，积极治疗各种原有疾病。待各种术前准备完善、原有内科疾病得到控制后实施手术。手术采用全麻12例，持续硬膜外麻醉18例。其中行人工全髋关节置换术7例，人工半髋关节置换术23例，术中伤口放置引流管18例。
1.3 疗效评定标准以及结果 （1）疗效评定标准：功能评定按Harris评分标准，优(90～100分)，良(80～89分)，一般(70～79分)，差(70分以下)。（2）结果：本组30例，均得到随访，随访时间6个月～3年，其中优20例，良6例，一般4例。
2 术前护理
2.1 心理护理 由于老年人应急能力差，意外的损伤使患者难以承受，并担心手术效果。有的老年人无经济来源，又怕增加子女的经济负担，所以心情复杂，精神压力大，护士应根据病人的情绪反应，有的放矢进行心理疏导，经常深入病房多与病人接触，以热情的态度，亲切的语言，体贴入微的照顾使病人尽快消除孤独感，寂寞感，并根据不同文化程度，结合病情，适当讲解疾病相关知识、精湛的医疗技术及同种病例的良好愈合，从而增强病人战胜疾病的意志和信心；同时做好家属的工作，劝其子女主动承担抚养老人的义务，以良好的心态配合治疗。
2.2 皮牵引护理 我们使用牵引套行皮牵引，牵引时要随时检查牵引是否有效，若牵引套松脱，即给予重新调整。牵引过程中保持患肢置于外展中立位30°，牵引力线与患肢曲线一致。并严格床旁交班，密切观察患肢骨突部分有无受压、肢体远端的血运和感觉运动情况。
2.3 治疗合并症，提高手术耐受力 高龄患者往往伴有一系列内科疾患，故术前对重要脏器功能状态评定十分重要，特别是心、肺、肾功能［1］。在内科相关科室协助下对高血压及心脏疾病患者每日按时监测血压，指导病人按时服用抗高血压及心律失常药物，并注意用药前后血压、心率、心电图的变化，观察药物的不良反应，待血压控制在收缩压140mmHg以下，舒张压在80mmHg左右，心脏疾病控制稳定后再进行手术；对糖尿病患者严格按营养师的饮食处方指导病人控制饮食、调节饮食，根据医嘱按时餐前皮下注射胰岛素，每日检测空腹和三餐后2h血糖，使空腹血糖接近正常，餐后2h血糖在10mmol/L以下后再手术。慢支病人术前积极预防感冒诱发肺部感染。
2.4 饮食的护理 老年人肠道吸收功能差，卧床后活动量小，肠蠕动减慢，进食量减少，易引起低蛋白、低维生素、贫血、便秘等，进而造成手术后组织修复愈合的能力低下，导致切口感染及愈合不良，因此，护士应向病人及其家庭宣教关于饮食营养的重要性，鼓励多进食高蛋白、高维生素等易消化及含钙、含纤维素丰富的食物，以增强机体抵抗力和机体的耐受力；同时护士应指导病人多吃水果、蔬菜预防便秘，必要时可按医嘱服用缓泻剂，保持大便通畅。
2.5 其它准备 协助做好各项辅助检查，术前均应练习床上大小便，教会病人做深呼吸及有效的咳嗽训练，按常规备皮，因人工关节术后感染率较高，应注意全身及局部皮肤清洁。术前一日交代患者禁食、禁饮，术日晨留置导尿管，并于术前30min麻醉前用药。
3 术后护理
3.1 严密观察病情变化 患者术后回病房后注意观察生命体征变化，给予持续心电监护仪监测，直至平稳。对伤口疼痛较剧者遵医嘱给予药物止痛。还需特别注意观察伤口渗血及末梢血运和肿胀情况，发现问题及时告知医生进行处理。本组1例患者术后发生双下肢水肿，快速心房纤颤、心肌缺血，经处理后得到控制。
3.2 体位与制动 保持患肢外展中立位，两腿间放置“T”型软枕，防止患肢过度内收。外踝处放置沙袋或患肢穿防旋鞋，必要时患肢皮牵引以防止患肢外旋。
3.3 伤口引流管的护理 保持引流管通畅，防止扭曲、压迫，尽量排尽渗血、渗夜，避免伤口内积血而导致感染及术后血肿形成。密切观察引流液的性质和量，如血性引流液持续增多，应告知医生。24h后引流量少于50ml，可拔除引流管。一般拔管时间为术后24～72h。
3.4 营养支持 术后继续加强营养的护理，同时注意观察患者每日进食的量，若饮食量少，易引起低蛋白血症，影响机体的耐受力及抵抗力，诱发其它内科疾病。可根据情况静脉营养支持治疗。
3.5 预防深静脉血栓形成(DVT) 髋关节置换术后DVT的发生机制为患者长期卧床，血流缓慢和血液凝固性增高［2］。本组患者均为高龄老人，由于老年人血液粘稠度高，卧床致血流缓慢，加上手术致机体凝血因子释放增加，极易造成血管栓塞。因此术后需注意严密观察患肢的肿胀、疼痛和循环情况，并采取措施防止DVT的形成：(1)抬高患肢，鼓励和指导患者多做患肢肌肉的等长收缩，足跖屈、背伸等运动，以防深静脉栓塞。(2)术后给予小剂量肝素或低分子右旋糖酐静脉滴注以加强抗凝作用。(3)术后第一日伤口疼痛减轻，用空气压力波治疗仪进行理疗预防DVT，2次/d，30min/次，伤口部位不加压。
3.6 预防关节脱位 术后人工髋关节脱位是全髋关节置换术后常见的并发症之一，也是人工髋关节置换术失败的主要原因之一，文献报道其发生率为0.3％～0.4％［3］。一旦发生将对患者心理和身体造成很大影响，高龄患者由于缺乏运动协调性和准确性易造成脱位。因此我们采取措施预防：(1)正确搬运：人工髋关节脱位好发于全髋关节置换术后的早期，患者手术后回病房时如搬运不当，易引起脱位。因此搬运过程中，一定要严格将患肢置于外展位。方法是一医护人员托住患侧的髋部和下肢，使患肢务必保持外展中立位，另一护士托住健侧髋部和健肢，其余人协助将患者放于床上，注意一定要同步进行，严防动作不协调而致关节脱位；(2)正确体位：术后保持患肢外展中立位，放置便盆时要将患肢整个髋部托起，翻身侧卧时(健侧卧位)，患侧肢体垫厚度为30～40cm的海绵垫；(3)肌力训练：手术后髋关节不能维持正常的张力，可能是导致脱位的重要原因［4］。因此术后第1天开始就要鼓励患者作股四头肌锻炼，直腿抬高练习，主动屈伸髋、膝、踝关节运动，以加强髋部周围肌群的力量，防止肌肉萎缩，增加肌张力，降低脱位的发生率。(4)手术后应密切观察患肢有无疼痛，活动受限，手术部位有无异常突出，双下肢是否等长等脱位的临床表现，若有脱位应及时报告医生给予手法复位或在手术室切开复位。(5)交代患者在以后日常生活中，注意不坐矮的凳子或软沙发，不跷“二郎腿”，不盘腿，禁止蹲位，不侧身弯腰或过度向前弯腰。上楼梯时，健肢先上，拐随其后或同时跟进。下楼梯时，拐先下，患肢随后，健肢最后，屈髋角度避免大于90°。本组无因护理不当造成脱位的发生。
3.7 预防切口感染 感染是人工髋关节置换术后的灾难性并发症，发生率为0.1％～1.1％。感染一旦发生常导致手术失败，增加病人的痛苦及经济负担。护理上要注意：(1)预防性应用大剂量有效抗生素7～10天；(2)术后应安排小房间，避免与其他感染病人共住，每日紫外线消毒房间1次。消毒水拖地2次；(3)限制探视，合理安排工作程序，扫床后1h方可进行换药等各种操作；(4)防止大小便污染伤口，发现敷料污染及渗血较多时应通知医生更换；(6)注意病情观察，如出现术后再次剧痛、体温再度升高的“双峰”现象，伴局部红、肿、皮温升高，应高度警惕感染的发生。
3.8 预防压疮 由于老年人皮肤弹性差，长期卧床易发生褥疮，加之术后疼痛活动受限，不便更换体位，易引起受压部位发生褥疮。因此需制定有效的护理措施：(1)术后睡防褥疮气垫床，24h内为减少伤口出血，尽量少翻动，骶尾部骨突处贴以康乐保泡沫敷料减轻局部压力进行预防：24h后采用自创三人翻身法每两小时向健侧翻身；(2)应保持床单的清洁平整干燥，无碎屑，保持皮肤清洁，每日用温水擦全身；(3)使用便器时避免拖、拉、拽等动作，慎防擦伤皮肤。(4)严格床旁交接班，定时检查骨突处的皮肤。
3.9 预防肺部感染 麻醉、手术创伤、术中出血、长期卧床、活动量减少、痰液不易咳出是导致老年人坠积性肺炎的主要原因。为防止肺部感染的发生，护理要做到：(1)室内保持空气流通，房间定时消毒，控制探视，尽量减少交叉感染；(2)深呼吸训练：嘱患者用鼻吸气，用嘴呼出，吸气时尽量放松，使吸入的气体达到肺底，呼气时嘱患者将嘴唇缩小并向前噘出，使气体缓慢呼出;(3)咳嗽训练：患者取半卧位，先深吸一口气后关闭声门，之后胸腹部肌肉同时骤然收缩，使胸腔内压力增高，声门突然开放，产生调整爆发式呼气，将气道内分泌物咯出;(4)注意保暖，防止受凉感冒；(5)如分泌物多且粘稠，难以咳出时，用糜蛋白酶加庆大霉素加地塞米松雾化吸入，上、下午各1次，并定期做痰培养，根据培养结果，选用敏感抗生素治疗。
3.10 预防泌尿系感染 长期卧床易引起泌尿系感染与结石，因此必须加强泌尿道护理：(1)注意会阴部的清洁，每天用温水擦洗会阴部2～3次，要保持内衣清洁干燥，勤洗勤换。(2)鼓励患者多饮水，稀释尿液，达到自然冲洗尿道的目的。(3)留置尿管的患者，使用0.02％呋喃西林液膀胱冲洗，早晚各1次，每次250ml，每周更换尿管1次。本组病例有1例因糖尿病引起泌尿系感染，在控制血糖的基础上，使用上述护理措施及抗生素治疗后好转。
参考文献
［１］ 徐新菊，金云丹，许 锦.高龄股骨颈骨折手术治疗的护理［J］．浙江创伤外科，2004，9(2)：136.
［2］ 刘跃贞，周瑞光，刘克生.老年人工髋关节置换术后预防并发症的护理［J］．哈尔滨医药，2004，24(1)：56～57.
［3］ 吕厚山.人工关节外科学［M］．北京：科学出版社，2001.169～225.
［4］ 王慧玲，张晓萍，付 艳，等.髋关节置换术后脱位的原因及护理对策［J］．中华护理杂志，2003，38：186.