自身免疫性多内分泌腺病综合征II型1例报告及资料分析

【关键词】 多腺体 自身免疫性 综合征 诊断 治疗

　　1 临床资料

　　患者女性，34岁。因反复发热4月，间断腹胀、双下肢浮肿2月于2007年04月29日入院。于2007年1月初始因发热，体温38.6℃，阵发性干咳、胸痛，无潮热、盗汗，考虑为“感冒、支气管炎”，在当地医院治疗半月余，体温仍波动在37.5℃左右，以夜间升高为主。20070227日无明显诱因出现双下肢水肿，晨起时较轻，至午后加重，伴腹胀，夜间能低枕卧位入睡，不伴纳差、厌油及胸闷、心累等症状，无双下肢水肿、尿频、尿急等不适。在当地医院查肝功转氨酶升高，予“保肝”治疗半月，转氨酶下降，但仍腹胀、双下肢水肿及夜间低热。B超示 腹水（+），诊断为“肝硬化，腹水”，予保肝、降黄、利尿、支持治疗1个月余，夜间低热、腹胀、腹水消失，转氨酶正常，但胆红素仍高于正常。复查免疫抗体标志物示：抗SSA+++、RO52+++、 抗SSB+++、ANA+++，肝炎病毒标志物各项均阴性，肝功能AST386U/L ALT246U/L、TBIL40.9umol/L、DBIL15.8umol/l 、TBA22.7umol/L 、 PA144mg/L。凝血四项均正常。B超示 腹水伴脾肿大。遂以“肝硬化原因待诊，自身免疫性内分泌腺病？”收入院。1997年因宫内节育环置入后大出血并发闭经。2003年前后三次患“伤寒”经治疗后愈。1995年育1子，患“进行性肌营养不良症”。否认家族遗传病及类似病患者。

　　入院查体，体温36.6°C、脉搏90次/分、呼吸20次/分、血压116/68mmHg。发育正常，营养中等，口唇、颜面、乳晕及膝、肘、指关节伸侧色素沉着，全身淋巴结无肿大。头发、眉毛无脱落，阴毛，腋毛生长正常。左额部可见一大小面积约0.5cm×0.3cm皮损区，表面覆盖少许磷屑状物，双眼角膜未见溃疡，无双眼球突出，Joffroy征（），vonGraefe征（），Stellwag征（），Mobius征（），左侧眼球结膜充血，巩膜轻度黄染。甲状腺II度肿大，表面光滑，质中，左侧甲状腺可扪及两个质硬约1cm大小结节状物，压痛不明显，双侧甲状腺上极未闻及血管杂音。双肺及心脏未见异常。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性，胆囊未触及， Murphy征（），脾肿大，于左肋缘下2cm处可扪及，质中，表面光滑，全腹移动性浊音（），肝脾双肾区无叩痛，双下肢无水肿。入院后实验室检查：血沉20mm/h ， 风湿因子312IU/L ，ANA阳性；核型：斑点SSA抗体阳性，RO52抗体阳性，SSB抗体阳性，抗平滑肌抗体强阳性，免疫球蛋白IgG30.4(7.8616.8)g/L、蛋白电泳未见M 带，r球蛋白34.1%（9～19%），抗环瓜氨酸抗体阴性，甲乙丙型及EB病毒抗体均阴性，伤寒肥达氏反应各项均阴性；血雌二醇10pg/ml（24～273pg/ml） FSH49.77miu/ml(1.79～22.5mIu/ml)甲状腺功能:T33.17nmol/L（1.3～3.1nmol/l） FT3 9.28nmol/L(2.8～7.1pmol/l)T4193.1nmol/L(66～181nmol/l)FT428.4nmol/L(12～22pmol/l)TSH0.018uIU/ml(0.27～4.2uIU/mL)。 TgAb弱阳性、TMAb阴性，甲状腺吸碘率较正常减低，促肾上腺皮质激素正常，皮质醇节律正常，血皮质醇8:00147.45(50～280ng/ml) 16:00 65.75ng/ml(0～0) 24:00 22.66(0～0ng/ml)，次日8：00　　147.92(0～0ng/l) ， 甲状旁腺激素正常；胰岛细胞、胰岛素自身抗体、GAD均阴性，CMV阴性，胰岛素、C肽释放试验示胰岛素分泌量不足，高峰延迟， 电解质：钾、钠偏低，腹部CT示：肝硬化、脾大，蝶鞍、双肾上腺、甲状腺、胰腺CT均未见明显异常。入院诊断：自身免疫性多发性内分泌腺病综合征II型，性腺功能减退，自身免疫性甲状腺病（甲亢），原发性肾上腺皮质功能减退早期。入院后经强的松早5mg 、下午2.5mg每日两次口服，丙硫氧嘧啶100mg，每天三次口服，7天后T3下降至2.22nmol/l、FT3降至6.68pmol/l体温正常，自觉症状好转出院，门诊随诊。

　　2 讨 论
　　
　　自身免疫性多内分泌腺病综合征（autoimmune polyendocrine syndrome， APS）亦称多腺体自身免疫综合征（PGA），用以描述与自身免疫相关的多个内分泌腺功能受损为主要表现的一组患者，亦可有其它非内分泌腺组织的累及［1］。本病多见于女性，分为4型：APSI型多见于儿童，平均起病年龄12岁，主要表现包括原发性肾上腺皮质功能减退、甲状旁腺功能减退和慢性粘膜皮肤念珠菌病，三者中至少存在2个，还可伴有自身免疫性慢性活动性肝炎、吸收不良综合征、秃发、恶性贫血等其他自身免疫性疾病，由位于21q22.3的自身免疫调节突变引起，存在明显种族特异性，肾上腺自身抗体所针对的抗原为类固醇激素侧链裂解酶及17羟化酶，本型预后差；APSⅡ多见于成人，平均起病年龄24岁，主要表现包括原发性肾上腺皮质功能减退伴有自身免疫性甲状腺病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能减退、GRAVES病）、1型糖尿病、性腺功能减退，可伴有萎缩性胃炎、恶性贫血、重症肌无力，红斑狼疮等其他自身免疫性疾病，但是不伴有甲旁减或念珠菌病，与HLA相关，自身抗原为21羟化酶；ASPⅢ型指自身免疫性甲状腺病伴有一个或多个自身免疫性疾病，但是不伴有addison's病和或甲状旁腺功能减退。本综合征表现复杂多样，男女发病机率相等，多数为单发，或为同胞患病，各内分泌腺功能减退常不充分显现，或系部分性，有的为亚临床，需作长期随访；APSⅣ型为除以上三型的其他类型。［1～5］
　　
　　该患者为青年女性，28岁时出现闭经，实验室检查提示血雌二醇降低，促卵泡素升高，头部CT蝶鞍区无异常，性腺功能减退诊断成立。甲状腺肿大无压痛，无血管杂音和震颤，实验室示：T3、T4、FT3、FT4高于正常，TSH明显较正常低，TgAB(+)TMAB()甲状腺吸碘率比正常减低，自身免疫性甲状腺病变诊断明确。患者有明显皮肤粘膜色素沉着，伴低钠，偶有乏力表现，血皮质醇水平及促肾上腺皮质激素正常低限，符合此综合征内分泌腺功能减退常不充分显现特征，此患者慢性肾上腺皮质功能减退早期诊断成立；在性腺功能减退、自身免疫性甲状腺病和慢性肾上腺皮质功能减退表现同时，加上自身免疫性肝损害、产患自身免疫性疾病患儿史。根据临床表现，APSII型诊断成立。额部皮损考虑与头皮自身免疫有关；血糖和葡萄糖耐量试验正常，胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体均阴性，这提示胰腺内分泌功能未受累。经补充小剂量（7.5mg/天）强的松，同时针对甲亢予以对症治疗，丙硫氧嘧啶（300mg/日）一周后症状明显缓解而出院，20天后复查甲功已降至正常，丙硫氧嘧啶改为（100mg/日），继续在家服药治疗。因各病变发病间隔可长达20年，该患者还应接受长期随访。

参考文献

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　　［5］Barker JM. Clinical. Type 1 diabetesassociated autoimmunity: natural history， genetic associations， and screening. J Clin Endocrinol Metab［J］. 2006，91(4):1210～1217.