小肠肿瘤31例误诊分析

　　　　作者：李树清，王斌，熊毅谊，胡建中

【摘要】 　　目的 探讨小肠肿瘤的特点及误诊原因，提高诊治水平。方法 回顾分析1991至2008年经手术和病理证实的小肠肿瘤共31例的临床资料、病理特征和诊断方法。结果 因腹痛腹胀、消化道出血、肠梗阻、腹部包块等非特异表现致初次就诊误诊率为100%，术前确诊18例，占38.7％。空、回肠肿瘤多于十二指肠，恶性肿瘤比例大。结论 对反复腹痛、原因不明消化道出血、肠梗阻、腹部包块等应警惕，并重视小肠肿瘤的可能，应用恰当的各种检查并综合分析是提高诊断准确率，减少误诊的关键措施。

【关键词】 小肠肿瘤 误诊

　　小肠肿瘤临床少见，早期诊断困难，术前误诊率在60%左右［1］。现将我们1991～2008年收治经手术和病理证实的小肠肿瘤共31例进行分析，以提高对此病的认识和诊治水平。

　　1 临床资料

　　本组病例31例，其中男性20例，女性11例，年龄10～78岁，平均年龄44岁，40岁以上22例（71%）。首发症状反复腹痛（83.9%），消化道出血（48.4%），肠梗阻（32.3%），腹部包块（29.6%）为主要表现，其它表现有：贫血、消瘦、发热、胰腺炎、类癌综合征等。均行手术治疗及病理证实，根治切除者21例，姑息切除8例，短路手术2例。恶性肿瘤共29例，其中腺癌17例（54.8%），恶性淋巴瘤7例（22.6%），平滑肌肉瘤3例（9.7%），类癌2例（6.5 %），良性肿瘤2例。其中腺瘤、平滑肌瘤各1例（各3.2%）。

　　2 诊治结果

　　本组患者病史最长者6年，均无特异表现，初次就诊误诊率100%。术前误诊为消化性溃疡、粘连性肠梗阻、胰腺炎、肠结核、胆石症、克罗恩病等。B超、CT 检查发现腹部包块经剖腹探查确诊者9例，多次十二指肠镜确诊8例，全消化道钡餐定位确诊5例，肠系膜上动脉造影确诊2例，术中内窥镜诊断1例。术前诊断小肠肿瘤12例，诊断率38.7%，误诊率61.3%。肿瘤位于回肠18例，十二指肠8例，空肠5例。随访14例，5年生存率为28.6%，其中腺癌10例，恶性淋巴瘤4例。

　　3 讨 论

　　3.1 特点及误诊原因

　　小肠占整个消化道总长度的70%～80%，但小肠肿瘤仅占胃肠道肿瘤中的1%～5%［2］，确切病因目前尚不清楚，目前认为小肠肿瘤与某些致癌物质的影响、机体免疫功能的减退、遗传因素及某些后天性疾患有关。特殊的解剖生理功能使原发性小肠肿瘤具有发生率低［3］、病理类型多样、生物学行为复杂、范围广等特点，使该病隐匿而缺乏特异表现，在出现并发症前易忽视。有报道误诊率高达70%～90%［4］。本组术前误诊率61.3%，与文献报告相近。主要原因：肿物不易扪及；无论病程如何表现均无特异性，与常见病、多发病极易混淆；对其无一定规律出现的复杂临床表现缺乏足够认识和警惕，往往只考虑常见病、多发病或因治疗有效而放弃进一步检查而延误诊治，甚至有报道腹部手术后仍然漏诊［5］；缺乏可靠有效的检查方法，全肠钡餐造影常因检查间隔时间长，钡剂越过病变部位或充盈不足、过度、阴影重叠等致显示不清。空肠回肠肿瘤诊断相对更困难，而预后情况在很大程度上取决于确诊时间［6］。

　　3.2 提高术前诊断率

　　通过本组病例分析，早期诊断非常关键，多数患者不论良性恶性，往往因反复腹痛、消化道出血、黑便、肠梗阻、不明原因贫血及腹部肿块来就诊。尤其伴有慢性不全性肠梗阻；不明原因的脐周疼痛，进行性加重；腹部时有时无的包块时，而胃、结直肠均未发现病灶时应特别警惕小肠肿瘤，需进一步检查并持续追踪粪便隐血情况，争取早日确诊。

　　对可疑者充分利用各种辅助检查综合分析对本病诊断至关重要。内镜、B超、CT、MRI、全消化道钡餐或选择性动脉造影等仍是术前明确诊断的有效手段。十二指肠肿瘤内镜检查和弛张性十二指肠钡剂造影帮助很大，不仅可以术前观察黏膜及肿瘤形态、范围，还可活检明确性质，指导手术方式。选择性血管造影对小肠出血性疾病有定位及定性双重价值，可显示不规则的肿瘤血管，当出血量＞0.5 ml/min时可显示造影剂外渗征象［7］，确诊率可达49.5%～78.3%。本组2例消化道出血经此方法而确诊。B超检查应饮水500ml或二甲基硅油，甘露醇，胃B超快速显象剂(BGUD)等多切面多方位探测，根据液体通过或肠管充盈的方式，是定位和提高检出率较简便的方法，结合CT对腹腔肿块或确定淋巴结肿大及肝转移有帮助。CT对向腔外生长的肿瘤具有明显优势。当肠道狭窄梗阻，内镜和钡餐造影都难以进行时，CT检查可根据狭窄段的肠壁表现、不规则浸润和不均匀增厚、肿块密度区改变、周围组织分界等的表现提供诊断和鉴别依据。同时综合应用采用全消化道钡餐和小肠气钡双重低张造影（SBE）是为诊断小肠肿瘤提供线索的最常用方法，确诊率达70%左右［8］。但方法正确与否直接关系小肠肿瘤诊断率高低，传统间隔2小时往往造影剂已排空，不能全面观察而漏诊，建议每10～15 min检查一次。也可逆行注气双对比造影提高检出率。近年电子小肠镜、胶囊内镜、腹部放射性核素r闪烁显像检查技术的发展极大提高了小肠疾病的诊治水平。由于类癌病人血中5羟色胺升高，故测定病人尿中的5羟色胺的降解物5羟吲哚乙酸(5HIAA)有助于确定肿瘤的性质。

　　剖腹探查具有诊断治疗双重作用，曾是诊断该病的重要方法，绝大多数可经手术而确诊（本组61.3%）。对各种检查均未发现病变而高度怀疑者，可行腹腔镜诊断性检查或手术探查。Tricarico等［9］采用腹腔镜确诊16例小肠肿瘤证明了该方法的重要性。

　　3．3 治疗

　　无论良、恶性，手术是首选原则，也是提高恶性肿瘤患者生存率的关键。良性肿瘤行局部肠段切除，恶性肿瘤者应连同肠系膜及区域淋巴结行根治性切除，有肝脏等腹腔其它脏器有转移者，力求能够联合转移灶切除。不能实施根治术者应尽力切除肿瘤组织，行减瘤手术，减轻机体的瘤负荷，延长生存期。对性质不明未行根治切除者，待病理检查报告属恶性肿瘤可为补救手术和放、化疗方案提供依据。术后根据情况选用放、化疗可提高病人的生活质量和生存期。小肠淋巴瘤患者术后应常规用化疗或放疗，其他小肠恶性肿瘤病期较晚者可行姑息性放疗或化疗。但注意小肠癌对放疗不敏感，而且小肠对放射线的耐受性差，一般不用放疗。

参考文献

　　［１］施友元，林永坤，石 铮，等. 原发性小肠肿瘤的诊断和治疗［J］.中国普外科杂志，2003，12（4）：252.

　　［2］陈灏珠.实用内科学［M］.第10版.北京：人民卫生出版社，1997.1609～1611.

　　［3］汪建平，詹文华.胃肠外科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，2006.651.

　　［4］潘国宗，曹世植. 现代胃肠病学［M］.北京：科学出版社，1994.1211～1212.

　　［5］张晓国，史海安. 1例小肠肿瘤连续性误诊致四次手术教训分析［J］.腹部外科，1999，（12）：151.

　［6］Waye JD.Enteroscopy.Gastrointest Endosc［J］，1997，46:247.

　　［7］Abrams HL. Abrams angiongraphy vascular and intervenetionl radioiogy［M］. 3rd.Boston; Brown，1983，1969.

　　［8］韩开红，黄尔斌，李新红.原发性小肠肿瘤36例临床分析［J］.中国实用内科杂志，2001，21（12）:750.

　　［9］Tricarico A，Cione G，Sozio M.Digestive hemorrhages of obscure origin.Surg Endosc［J］，2002，16（4）:711～713.