手术治疗宫颈癌患者预后的相关因素分析

　　　　　　 作者：张爱梅，单丹，李茹菊，于金凤

【摘要】 　　目的 探讨影响手术治疗宫颈癌患者预后的相关因素。方法 回顾性分析经手术治疗的354例宫颈癌患者的临床资料，追踪随访1～5年，采用Cox比例风险筛选预后的显著相关因素。结果 单因素和多因素分析显示：临床分期、肿瘤大小、病理分级、盆腔淋巴结状态、深肌层浸润、子宫内膜受累和血管癌栓与手术治疗宫颈癌预后有关，其中血管癌栓、肌层浸润、病理分级、盆腔淋巴结和临床分期是影响预后的独立因素，其优势比（OR）均大于1.0。结论 肌层浸润、病理分级、盆腔淋巴结状态和临床分期与宫颈癌预后密切相关，对具有高危因素的患者应加强综合防治。

【关键词】 宫颈肿瘤 外科学 预后 相关因素

　　宫颈癌是导致妇女死亡的常见恶性肿瘤。宫颈癌筛查及诊断技术的进步，使越来越多的患者能够在早期得到治疗，但术后仍然有一定的复发率和死亡率。因此，探讨术后预后的相关因素，采取个体化的综合防治措施，提高生存率和生活质量，是临床亟待解决的难题。本文对354例手术治疗的早期宫颈癌患者进行回顾性分析，寻找影响预后的相关因素。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　纳入病例为2000年1月～2004年12月在遂平县人民医院接受手术治疗、随访资料完整的宫颈癌患者354例，按国际妇产科联盟（FIGO）临床分期：ⅠB期96例，ⅡA期204例，ⅡB 期54例，年龄33～70（48.35±5.64）岁，病理类型：鳞癌255例，腺癌69例，其他30例。

　　1.2 治疗方法

　　纳入的所有病例均接受手术治疗，手术方式为广泛性全子宫切除加盆腔淋巴结清除，其中85例术前腔内放疗2周后手术治疗。36例术前新辅助化疗2～5疗程后接受手术治疗。术后单纯盆腔外放疗79例，照射剂量为35～45Gy。单纯化疗82例，化疗药物为DDP，5FU，CTX，MMC，放疗联合化疗28例。

　　1.3 随访资料

　　对所有对象追踪随访1～5年，随访截止到2009年1月1日，生存时间自手术之日算起。随访324例，失访30例，死亡50例。

　　1.4 统计学处理

　　KaplanMeier方法生存分析，Logrank检验，多因素分析采用Cox回归模型，统计软件为SPSS12.0。

　　2 结果

　　2.1 单因素分析

　　临床分期、肿瘤大小、病理分级、盆腔淋巴结、肌层浸润、子宫内膜受累和血管癌栓与宫颈癌预后有关，见表1。表1 宫颈癌预后的单因素分析（略）

　　2.2 Cox比例风险分析

　　血管癌栓、肌层浸润、病理分级、盆腔淋巴结和临床分期是影响预后的显著因素，决定系数R2=0.684，P=0.029，见表2。表2 多因素Cox比例风险分析结果（略）

　　3 讨论
　　　
　　虽然早期宫颈癌首选手术治疗取得了较为满意的疗效，但5年生存率一直徘徊在50%～90%［1］，影响早期宫颈癌预后的相关因素包括年龄，种族，阴道残端癌残留，血管及淋巴管癌栓，肿瘤大小，肌层浸润深度，有无淋巴结转移、淋巴结转移的部位、淋巴结大小，淋巴结包膜是否完整性［2］，临床分期，组织学类型和组织分化程度，多个性伴侣［3］，新辅助化疗［4］等。我们对预后相关因素进行了Cox风险模型分析，结果显示临床分期、肿瘤大小、病理分级、盆腔淋巴结、肌层浸润、子宫内膜受累和血管癌栓与宫颈癌预后有关，其中血管癌栓、肌层浸润、病理分级、盆腔淋巴结和临床分期是影响预后的独立因素(OR＞1.0)。

　　在众多的危险因素中，淋巴结转移被公认为是影响预后的主要危险因素，范红燕等［5］报道：早期宫颈癌盆腔淋巴结总转移率为23.35%，盆腔淋巴结转移与宫颈肌层癌浸润深度和预后密切相关。程玺等［6］研究结果显示：无、1枚和≥2枚淋巴结转移的患者的5年生存率分别为79.33%、37.50%和31.96%(P&<0.01) 。朱珠［7］等一项回顾分析证明1个淋巴结转移者5年生存率为84%，≥2个上淋巴结转移者5年生存率仅为50%。由此可见，淋巴结阳性数目与生存率显著负相关，本文单因素和多因素分析均证明淋巴结转移是影响预后的重要的危险因素。因此，临床中要重视淋巴结阳性病人手术治疗的彻底性，切除转移的淋巴结，不但可减少肿瘤负荷，同时阻断经淋巴继续转移途径，减少远处复发。有淋巴结转移者也应该术后放疗和化疗，提高远期生存率。本文显示宫颈深肌层有、无浸润者的5年生存率为分别是80.6%和96.5%（P=0.000），说明宫颈浸润深度是影响预后的因素。因为宫颈间质内血管及淋巴管丰富，当癌浸润时易导致血行或淋巴途径播散［8］。Nakanishi研究发现肿瘤直径大于4cm者有不良预后［9］。本研究单因素分析肿瘤直径≤4cm和＞4cm者的5年生存率分别是91.6%和75.1%（P=0.046），吻合相关报道。

　　周瑞丽等［10］研究显示年＞35岁的宫颈癌患者具有临床期别高、腺癌较多的不良预后因素，其预后较差。而邹亦庐等［11］研究却有相反的结论：Ⅰ～Ⅱa期宫颈癌根治术后的5年累积生存率年轻组和中老年组分别为70.27%和89.31%(P=0.0386)。刘兰芳等［12］研究显示：35岁以下宫颈癌具有临床期别早，非鳞癌比例高，瘤体大的临床特点和相对高危的术后病理因素，其预后差、易复发和转移。本研究中年龄与宫颈癌预后的相关性未得到统计学支持，与上述两种结果均不同，对此尚需要临床进一步研究探讨。

　　本文COX比例风险建立的预后模型确定系数R2=0.684，P=0.029，提示本模型只能解释手术治疗宫颈癌预后的68.4%，尚有许多未知因素未纳入分析，随着医学研究的深入，许多肿瘤预后的典型生物标志物与预后关系密切： EphA2、nm23H1［13］，MMP2、MMP9、CathepsinD、Ecadherin［14］的表达等均可作为宫颈癌患者独立的预后因素。

　　总之，肌层浸润、病理分级、盆腔淋巴结状态和临床分期是手术治疗早期宫颈癌预后的显著相关因素，新发现的许多肿瘤生物标志物也应该作为新的元素纳入分析。对具有高危因素的患者应予以高度重视，加强手术前后的辅助治疗，以期减少局部复发和远处转移，提高患者生存率。

参考文献

　　［１］程玺，蔡树模，李子庭，等.宫颈癌根治术后盆腔淋巴结转移的预后研究［J］.癌症，2003，22（11）：1219～1223.

　　［2］李胜泽，马玲.Ⅰb、Ⅱ期宫颈癌淋巴结状态与预后的关系研究［J］.中国癌症杂志，2002，12（4）：323～325.

　　［3］章文华，吴令英，白萍，等.ⅠB 期和ⅡA 期宫颈癌患者的预后因素分析［J］.中华肿瘤杂志，2004，26（8）：490～492.

　　［4］陈秋萍，陈小祥，彭素蓉.巨块型Ⅰb、Ⅱa期宫颈癌预后多因素COX模型分析［J］.实用癌症杂志，2008，23(6):627～629.

　　［5］范红燕，王志启，王建六，等.Ⅰ、Ⅱ期宫颈癌淋巴转移特征及相关因素与预后癌症进展［J］.2008，6(5): 444，445～448.

　　［6］程玺，蔡树模，李子庭，等.ⅠBⅡ期宫颈癌患者预后高危因素的临床分析［J］.临床肿瘤学杂志，2003，8（2）：90～93.

　　［7］朱珠，陈志明.宫颈癌期的淋巴结转移及治疗与预后的关系［J］.中国现代医学杂志，2004，14（23）：137～138，141.

　　［8］王伊洵.宫颈癌预后因素研究现状［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（3）：148～149.

　　［9］Nakanishi T， Ishikawa H， Nawa A， et al.The significance of tumor size in clinical stage IB cervical cancer: Can a cutoff figure be determined? Int J Gynecol Cancer，2000，10(5):397～401.

　　［10］周瑞丽，刘国炳.宫颈癌发病年龄与临床预后因素的关系探讨［J］.医学临床研究，2005，22（1）：68～69.

　　［11］邹亦庐，郑秀.影响Ⅰ～Ⅱa期宫颈癌术后预后因素的分析［J］.福建医科大学学报，2008，42(5):429～432，449.

　　［12］刘兰芳，孙海燕.831例35岁以下妇女宫颈癌的临床病理特点和预后［J］.中国癌症杂志，2008，18(4):298～301.

　　［13］范波，姚珍薇.EphA2、nm23H1在宫颈癌中的表达及与患者预后的关系［J］.中国妇产科临床杂志，2008，9(3):199～202.

　　［14］张凡，成日青，常永霞，等.早期宫颈癌局部浸润与临床预后关系的研究［J］.河北北方学院学报（医学版），2007，24（1）：1～5.