作者：周贤飞，李小龙，段勇将
【摘要】 目的 探索髋臼骨折手术的治疗方法和治疗效果。方法 对2003年1月至2008年8月之间进行的32例髋臼骨折手术治疗方法进行分析总结。结果 本组病例全部获得随访，随访时间最长48个月，最短8个月。其中优11例，良13例，可6例、差2例。优良率为75%（24/32）。结论 本组病例说明，正确分析骨折类型，选择合适的手术入路和早期的手术治疗是提高髋臼骨折治疗效果的关键。
【关键词】 髋臼骨折 手术治疗
近年来，随着建筑业以及交通业的快速发展，高速、高能量创伤增多，髋臼骨折作为少见的严重创伤，其发病率逐年增加。髋臼骨折多为高能量损伤的关节内骨折，由于其复杂解剖特点，且移位大，复位困难，手术出血量多，以往限于手术技法，多采用牵引等非手术治疗，但疗效不佳，致残率较高。近年来，随着开放复位内固定技术的不断成熟，髋臼骨折的手术疗效有了显著提高。本文针对2003年1月至2008年8月于我院行手术治疗的32例髋臼骨折的患者进行分析，其报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例患者中，男性26例，女性6例；年龄20～57岁，平均38岁。致伤原因：交通事故伤16例，坠落伤11例，砸压伤5例。全部病例行骨盆前后位、患髋前后位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片及CT检查。根据X线片及CT检查结果，骨折按Letournel-Judet分型［1］：后柱伴后壁骨折6例，横断伴后壁骨折9例，前柱伴后半横形骨折4例，双柱骨折8例，“T”形骨折5例。合并损伤：坐骨神经损伤1例，股骨头骨折1例，四肢骨折8例，脑外伤2例，骨盆骨折4例，尿道损伤1例，股骨头后脱位10例，股骨头中心脱位13例。对合并股骨头后脱位均早期行手法复位骨牵引，对合并股骨头中心脱位术前行骨牵引。
1.2 手术时间
髋臼骨折应尽量争取早期手术，一般不超过14天，本组病例手术时间为伤后7天以内20例，伤后8～14天12例。
1.3 手术方法
对前柱伴后半横形骨折4例、双柱骨折8例中的3例，采用髂腹股沟入路；对后柱伴后壁骨折6例、横断伴后壁骨折9例中的6例、T型骨折5例中的2例，采用Kocher-Langenbeck入路；其余11例采用前后联合入路。患者在全身麻醉或硬膜外麻醉下取仰卧位（髂腹股沟入路）、俯卧位（K-L入路）、漂浮体位（前后联合入路），依据术前计划采用相应的手术入路。术中检查所有骨折块并清理骨折端及关节内游离骨块，对于关节面尤其是负重区的关节面尽可能地解剖复位。存在负重区软骨下骨压缩者，将软骨块撬起并植骨以恢复关节面的完整性。复位采用骨钩提拉、撬拨、两点加压及专用的骨盆髋臼复位器械和或利用股骨头取出器置于股骨大转子牵引间接复位等方法复位。复位后选择合适的钛合金重建接骨板和拉力螺钉固定，内固定必须足够坚强，以允许患者手术后早期活动，所有前后联合入路手术均为一期完成。1例合并股骨头骨折的患者，一期切开复位同时行可吸收螺钉内固定。
1.4 术后处理
术后负压引流管放置24～48小时。术后应用抗生素1周，3～4天后可坐起并行髋关节的主动屈伸功能锻炼或借助CPM机被动功能锻炼。3～4周后复查X线片，并制定负重行走的日程。对有神经损伤者，给予神经营养药等处理。
2 结果
术后骨折复位质量按Matta［2］标准评定：移位&<1mm为解剖复位，1～3mm为满意复位，＞3mm为不满意复位。关节轮廓复位为髋臼关节面获得解剖复位，但髂骨未获得解剖复位。本组达解剖复位25例，满意复位5例，不满意复位2例。随访时间最长48个月，最短8个月。疗效评定参考美国骨科学会的评价标准，分为优、良、可、差4级。本组优11例，良13例，可6例，差2例，优良率为75%（24/32）。并发症：发生股骨头坏死1例后期行人工全髋关节置换术；创伤性骨关节炎6例，观察期内对症处理；异位骨化5例，按Brooker分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例。没有因为严重的异位骨化明显影响髋关节的功能或疼痛而需要再次手术处理。
3 讨 论
髋关节是人主要的负重关节，髋臼是由髂、坐、耻骨共同构成，髋臼部位深，解剖结构复杂， 髋臼骨折多为高能量损伤的关节内骨折，由于其复杂解剖特点，骨折类型复杂多样，目前较为常用并得到公认的是Letournel-Judet分型。Letournel-Judet将髋臼骨折分为简单和复杂两大类，前者指涉及一个柱或一个壁的骨折，或一个单一骨折线的骨折，共有五个骨折类型，后者指至少由两个简单骨折类型组合起来的骨折，包括后柱伴后壁骨折、横断伴后壁骨折、T形骨折、前柱或前壁伴后半横形骨折、双柱骨折五个类型。CT检查能明确髋臼复杂骨折的形态，发现X线片难以显示的某些线形骨折和显示骨折线的位置、方向、骨折块的大小、移位情况、关节内游离骨折块。螺旋CT三维重建在髋臼骨折中的应用［3］，可获得更为直观的髋臼骨折立体图像，不仅有助于诊断，而且对于手术方案的制定，决定手术入路等提供了极大的帮助。
手术实施之前，首先要考虑能否施行手术，本院采用髋臼骨折的手术适应证：髋臼骨折移位＞3mm；髋臼后壁骨折伴后脱位不稳定；关节内有碎骨块（游离体），头臼不匹配；CT显示髋臼后壁缺损超过40%。正确选择手术入路是获得良好暴露、满意复位骨折并取得良好疗效的关键因素之一［4］。（1）后方入路-kocher-Langenbeck入路：采用俯卧位或健侧半卧位，该入路用于显露髋臼后壁和后柱，该入路操作时注意避免损伤坐骨神经及臀上神经及血管，尽量少剥离肌肉、关节囊。（2）前方入路-髂腹股沟入路：患者仰卧位，患侧髋关节被置于屈曲20～30度。用于显露髋臼前壁及髋臼前柱骨折，但不能显露髋臼的关节面，术中注意保护股动静脉、股神经及股外侧皮神经。沿骨盆入口缘、四边体表面以及耻骨上支进行剥离。依次暴露3个窗口，可充分显露前柱骨折。并可在中间窗口内触摸后柱骨折的移位程度。前柱骨折复位的重点是恢复髋臼顶的解剖位置。（3）前后联合入路：为后方的Kocher-Langenbeck入路和前方的髂腹股沟入路相结合，其优越性：采用漂浮体位，有良好的显露，复位方便，固定可靠。解剖复位是手术治疗的主要目的。本组病例采用AO重建钢板及松质骨螺钉固定，笔者体会AO重建钢板具有良好弹性模量和良好的组织相溶性，稳定性高，可塑性强，可充分预弯来适应髋臼部位的特殊形态，具有术后钢板松动断裂发生率低、复位满意和固定牢靠等优点。
对于复合型髋臼骨折患者，在受伤早期，除开放性髋臼骨折或合并某些难以手法复位的股骨头脱位外，通常不应急诊手术，以免增加不必要的手术出血，早期治疗应包括手法或骨牵引复位已脱位的股骨头，这是减少股骨头缺血性坏死率的关键，持续骨牵引还有利于防止骨片或骨折断端顶压股骨头，导致股骨头软骨的再损伤。我们认为髋臼骨折移位＞3mm或髋关节脱位未能满意复位或关节内存在任何与髋臼骨折相关的游离体，或髋臼后壁或后柱等不稳定性的骨折、CT扫描显示后壁缺损＞40%及中、青年患者复位及功能恢复要求较高，非手术治疗失败者，均需手术治疗。选择合适的手术入路是髋臼骨折完整复位的基础。没有一个手术入路能够适用于所有类型髋臼骨折的手术。手术前一定要全面仔细地分析患者的X线片、CT片及CT三维重建图像，并在此基础上做出正确的分型。髋臼骨折类型是选择手术入路的基础：前壁骨折、前柱骨折及前方伴后方半横形骨折需要选择前方的髂腹股沟入路；后壁骨折、后柱骨折及后柱伴后壁骨折选择后方的Kocher-Langenbeck入路；横断骨折大部分可选择Kocher-Langenbeck入路，如果前方骨折线高且移位大时选用髂腹股沟入路；横断伴后壁骨折大部分可选择Kocher-Langenbeck入路，如果前方骨折线高且移位大时可选择前后联合入路；T形骨折和双柱骨折则进行具体分析，每一种手术入路都可能被选择。对于前移位较大的横形和后壁联合骨折、前后折块移位均明显或髋关节面粉碎严重的T形骨折、双柱骨折，单靠前路或后路切口显露复位往往较为困难，常需前后联合入路来显露处理此类骨折［5］。因此，术前要作好充分准备，而且要求术者非常熟悉骨盆和髋臼的解剖结构。本组患者有14例采用Kocker-Langenbeck入路，7例采用髂腹股沟入路，11例采用前后联合入路。在充分显露下，30例基本恢复了髋臼的形态，尤其是负重区的关节面。
总之，复杂移位髋臼骨折是累及髋关节面的严重创伤。作为参与负重的关节内骨折，手术治疗髋臼骨折的原则是重建髋臼，恢复关节的完整性和稳定性，并应遵循个体化治疗的原则。在明确骨折分型基础上，选择合适的手术入路，良好的解剖复位，可靠的内固定，避免并发症发生是手术成功并取得较好疗效的关键。
参考文献
［１］Letournel E. Acetabulum fractures:Classification and management. Clin Orthop，1980， 151: 81.
［2］Matta JM. Operative treatment of acetabular fractures through the illioinguinal［J］ . Clin Orthop， 1994， (305): 10.
［3］陆维举，赵建宁，李斌，等. 电子束CT三维重建在髋臼骨折诊断与治疗中的应用［J］. 骨与关节损伤杂志，2000，15（5）：321.
［4］贾健. 影响髋臼骨折疗效的相关因素分析［J］. 中华骨科杂志，2000，20（12）：717.
［5］孙韶华，徐荣明，马维虎，等. 髋臼骨折的手术治疗［J］. 中国骨与关节损伤杂志，2005，20（4）：234.