【摘要】 目的 评价微创介入治疗颈椎病的临床应用价值，并介绍此技术的操作方法及适应症和禁忌症。方法 自2006年1月～2008年12月，随机选取120例颈椎病患者，采用硬膜外前侧间隙置管注射胶原酶600单位进行治疗，并对其疗效进行观察分析。结果 所有的患者均得到随访，经随访3个月至3年，优良率90%，有效率95.8%。结论 微创介入治疗颈椎病有安全、高效、痛苦小、操作较简单、易推广等优点，是治疗颈椎病的良好方法之一，值得进一步研究。
【关键词】 微创介入 胶原酶 颈椎病
Abstract Objective To evaluate the clinical application value of minimally invasive treatment for cervical spondylosis and to introduce the operation of this technique， indications and contraindications.Methods 120 cases with cervical spondylosis were randomly selected and treated by injection of 600 u of collagenase through the catheter in anterior epidural cleft， the curative effect was observed.Results Follow-up lasted from 3 months to 3 years; the excellent rate was 90% and the effective rate was 95.8%.Conclusions Minimally invasive treatment for cervical spondylosis is of safety， good effect， less pain， simple operation and easy application.
KEYWORDS minimal invasion collagenase cervical spondylosis
微创介入胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症在国内已广泛应用［1～4］，但采用此术治疗颈椎病报道较少，本文搜集2006年1月～2008年12月，采用微创介入胶原酶溶解术治疗颈椎病120例，经随访3个月至3年效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料
120例均为住院病人，男性71例，女性49例。年龄22～30岁21例，31～40岁27例，41～50岁19例，51～60岁24例，60岁以上29例。工人19例、农民74例、军人1例、教师18例、大学生8例。住院天数7～12天。平均8.7天。
1.1.2 主要临床症状及分型
(1)神经根型67例，表现为放射至肩、背、上肢、手指疼痛、麻木、感觉障碍等。（2）椎动脉型7例，均伴头痛、头晕、一过性脑缺血症状如：恶心、呕吐、耳鸣、视物不清等。(3)脊髓型42例，其中早期27例、单侧下肢麻木或双侧下肢麻木11例、伴肌力减弱、行走困难4例。(4)交感神经型4例，主要为头部及周围症状，如头晕、头痛、颈后痛及肢体发凉、麻、痛、头颈面部麻木或疼痛。
1.1.3 病因及随访
(1)有明显外伤史32例，占26.7%；(2)长期低头伏案工作25例，占20.8%；(3)睡眠姿势不正确或枕过高20例，占16.7%；(4)无明显诱因者43例，占35.8%。病程最短2天，最长7年。120例均通过信件、电话、复诊随访，其中信件11例、电话94例、复诊15例，随访最短3个月，最长3年。
1.1.4 影像学检查
120例患者入院前均行颈椎X线片及CT检查，26例另行MRI检查。提示单节段突出9例，占7.5%；多节段突出111例，占92.54%，其中二节突出64例，占53.3%，三节突出38例，占31.7%，四节突出4例，占3.3%，五节突出5例，占4.2%。突出节段在颈2～7间，突出直径最小3mm，最大7.8mm。
1.2 方法
120例患者均在C型臂及心电监视下进行治疗。此治疗方法共分为七个步骤：(1)术前用药：介入治疗前30分钟肌注氟美松5mg，鲁米那钠0.1g；(2)体位：取患者侧卧位，头下枕枕，使颈椎段与脊椎保持水平位，头向胸部略屈；(3)定点：参照CT或MRI提示突出节段进行选点，一般选最低突出节段，或下1～2节段为穿刺点；(4)穿刺：常规消毒铺无菌巾，在定点处行0.5%利多卡因2ml局麻，用普通国产硬膜外穿刺针自正中刺入，直达硬膜外后间隙，回抽无血或脑脊液后，行置管术；(5) 旋转置管技术：在确定进入颈椎硬膜外后间隙后，取普通带刻度的硬膜外导管，边置管边左旋或右旋转针体50°，利用穿刺针针尖勺状面两侧壁的推动力，将硬膜外导管推向硬膜外侧间隙，再将针体回旋10～15°，快速注入生理盐水2ml，借助硬膜外导管内液体的推动力将导管前端冲直，继续置入导管少许，使导管绕脊髓180°斜行置入硬膜外侧前间隙，回抽无异常，注欧乃派克显影液1～3ml，C型臂X线机下证实导管在硬膜外前侧间隙后，将穿刺针拔出，留置硬膜外导管； (6)麻醉试验：为确保安全，取患者俯卧位，再回抽导管内无血或脑脊液时，取1%利多卡因3ml注入，试验10～15分钟无脊麻征象，心电监测无异常时，可注胶原酶溶液；(7)胶原酶溶解术:取600单位胶原酶溶于3ml生理盐水中，自硬膜外导管缓缓注入，注毕拔出导管敷料固定，转送介入治疗监护室，俯卧6小时。
2 结 果
2.1 疗效评定标准
优：症状、体征基本消失，恢复原工作；良：症状、体征大部分消失，恢复原工作；有效：症状、体征减轻，不能恢复原工作，但生活能自理；无效：症状、体征无改善，不能恢复原工作，生活自理困难。
2.2 统计分析
χ2检验、Ridit分析。
2.3 近期疗效评定
2.3.1 近期(出院时)疗效
根据120例患者出院时症状、体征，优良率87.81%，有效率97.12%。
2.3.2 性别与疗效
不同性别患者出院时疗效比较，男性71例、女性49例，经Ridit分析，差异无显著性，提示男女患者近期疗效无明显差异。
2.3.3 年龄与疗效
不同年龄患者出院时疗效比较，不同年龄患者疗效比较，经Ridit分析，差异无显著性，提示不同年龄患者出院时疗效无显著性差异。
2.3.4 病程与疗效
不同病程近期疗效比较，不同病程患者疗效比较，经Ridit分析，差异无显著性，提示不同病程患者疗效无显著性差异。
2.4 远期(随访时)疗效评定
2.4.1 随访时疗效评定
120例患者中优90例(75%)，良18例(15%)，有效7例(5.8%)，无效5例(4.2%)，优良率90%，有效率95.8%；与近期疗效相比较，差异无显著性。
2.4.2 性别与远期疗效
不同性别患者远期疗效比较，男女患者远期疗效比较，经Ridit分析，差异无显著性，提示男女患者远期疗效无显著性差异。
2.4.3 年龄与远期疗效
不同年龄患者远期疗效比较，经Ridit分析，差异无显著性，提示不同年龄患者远期疗效无明显差异。
2.4.4 病程与远期疗效
不同病程患者远期疗效比较，经Ridit分析，差异无显著性，提示不同病程患者远期疗效无显著性差异。
2.5 治疗后影像学检查
120例患者在出院1～3年间，有15例返院复诊，经CT或MRI检查，突出物消失6例，占40.00%、回缩8例，占53.33%，回缩消失率93.33%。
3 讨 论
颈椎病是临床上常见多发病，传统的开放性手术虽已取得了良好的疗效，但由于手术创伤大，往往会加重脊柱不稳或产生神经、脊髓损伤等并发症，影响手术效果［4］，因此使患者较难接受手术治疗。我们经过多年的探索与实践，采用微创介入胶原酶溶解术治疗颈椎病，此术主要采用穿刺时针体旋转技术，巧妙地借助针尖勺状面双侧壁的推动力，左右旋转将硬膜外导管沿硬膜囊侧壁置入硬膜外前侧间隙，给与一定量的胶原酶，使突出的髓核充分被胶原酶溶液浸泡，发挥溶解作用。从动物实验证实［5］，胶原酶是一种溶解胶原蛋白的酶，此酶能溶解髓核和纤维环，而在细胞膜完整的前提下，不损害细胞膜及神经细胞，不破坏其他蛋白。能在生理酸碱度和正常体温下分解胶原纤维，将突出的髓核及破裂的纤维环溶解，使突出的椎间盘回缩、吸收，消除突出物对颈髓或神经根的压迫及降解产物对神经根的刺激，从而解除颈椎间盘突出引起的一系列临床症状，达到临床治愈的目的。
从120例临床资料中得知，颈椎病单节段发病率很低，多节段发病率高；40岁以上发病率远高于40岁以下；外伤、长期伏案工作及睡眠姿势不正确的发病率高；下颈段发病率高于上颈段，且颈4～5、颈5～6居多，考虑与活动度或受力较大有关。陈勇报道［6］：急性颈椎间盘突出症与颈部受伤有一定关系。许多患者不但有突出，而且还伴有小关节紊乱，造成间盘退变，小关节错动等，这可能与疼痛或长期慢性劳损，使颈椎周围肌肉、韧带痉挛，诱发或加重刺激颈部神经、血管有关。这些症状在治疗后可逐渐缓解或消失。
我们对急性起病，单节或多节段颈椎病患者的椎间盘突出、脱出、不伴有周围组织骨化者，有明显的脊髓或神经根压迫症状，头疼、头晕单侧或双侧上臂或前臂疼痛、麻木、伴手指痛麻者，均可采用此法治疗。对突出伴有脊髓或神经根损害或椎管骨性狭窄，或有原发性高血压、糖尿病患者，均应慎用。对胶原酶过敏、椎体结构破坏或颈椎脱位，确诊或疑似结核、肿瘤、颈椎先天畸形、穿刺部位感染，16岁以下患者均应是为禁忌。在治疗时除应严格掌握无菌操作及适应症外，穿刺技术亦是获得良好疗效和防止并发症发生的关键。在操作过程中，应谨慎、细致、避免反复穿刺，严禁将胶原酶注入蛛网膜下腔，尽可能避免脊髓损伤，切不可疏忽。本组治疗的120例中无1例误伤脊髓或误入蛛网膜下腔，这可能与操作技术、C型臂下造影和局麻药试验有关。我们应用微创介入胶原酶溶解术治疗颈椎病120例，近期疗效优良率为87.81%，有效率97.12%，经3个月至3年随访发现，远期疗效优良率为90%，有效率为95.8%，与出院时疗效比较，差异无显著性；而且发现，远期疗效与性别、年龄、病程无关。治疗后影像学检查显示：突出物消失率40%，突出物回缩率53.33%，回缩消失率93.33%；提示微创介入胶原酶溶解术治疗颈椎病近远期疗效肯定。
综上所述，我们采用微创介入胶原酶溶解术治疗颈椎病，采用旋转置管技术、C型臂监测定位，并用麻醉法试验，保证了胶原酶注射的准确性、安全性及有效性，提高了胶原酶的治疗效果。我们认为此项技术疗效确切，是一项无创伤、恢复快、安全有效的方法，有望成为治疗颈椎病的新方法，值得推广和进一步研究。
参考文献
［１］许成君.椎间盘突出症的微创治疗［M］. 长春：吉林科学技术出版社，2007.363～388.
［2］刘国辉，杨述华，杜靖远.胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症［J］.颈腰痛杂志，1999，20:306～307.
［3］马玲，傅志俭，赵松云.硬膜外腔侧隐窝注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症312例［J］.中华麻醉学杂志，1999，19:440～441.
［4］张涛，赵永强.经皮颈椎间盘摘除术［J］.颈腰痛杂志，2000，21:249.
［5］许成君，范学玲，宋瑞荣，等.硬膜外前侧间隙胶原酶溶解术治疗颈椎间盘突出症［J］.中国疼痛医学杂志，2004，10（3）：158～160.
［6］陈勇.外伤性急性颈椎间盘突出症［J］.骨与关节损伤杂志，1997，（12）:6～8.