【关键词】 鼻内镜术 鼻中隔穿孔 病因
鼻中隔穿孔的原因很多，其中最常见的原因是医源性因素。我科自2006年3月～2009年3月共完成鼻内镜下鼻中隔矫正术（包括单纯行鼻中隔矫正术及同期行鼻窦、鼻甲手术）112例，其中并发鼻中隔穿孔2例，现报告如下。
1 临床资料
病例1：患者男性，45岁。主诉持续性鼻塞10年。检查：鼻中隔向右C型偏曲，双中鼻道及嗅裂灰白色半透明新生物（病理证实为鼻息肉），双下甲肥大。鼻窦CT检查示双侧上颌窦、筛窦、额窦炎症。按照1997年海口标准，诊断为慢性鼻窦炎（Ⅱ型2期）。局麻下行鼻内镜下鼻中隔矫正术、鼻窦开放术及双下甲骨折外移术。手术顺利，术中出血约100ml，手术时间为120min。术中未发现鼻中隔黏膜有损伤。术毕予凡士林纱条填塞双鼻腔。术后予抗生素及激素静脉滴注3天。术后第2天抽除术腔填塞纱条，每日生理盐水冲洗术腔。局部使用倍氯米松鼻喷雾剂。术后7天出院时右侧鼻中隔利特尔区黏膜苍白，对侧黏膜光滑完整。出院后1周发现双侧利特尔区覆有浓厚痂皮，清除痂皮即发现其下方鼻中隔有一直径约5mm穿孔。
病例2：患者男性，68岁。主诉双鼻塞伴流脓涕3年，加重伴头痛6月。检查：鼻中隔左侧棘突，双鼻腔各鼻道内均有大量黄白色粘稠分泌物，双下甲肥大。鼻窦CT示双侧上颌窦、筛窦、额窦炎症。按照1997年海口标准，诊断为慢性鼻窦炎（Ⅰ型2期）。手术方法、麻醉方式、术后用药及换药均同例1。术中鼻中隔左侧棘突处黏膜有约2mm缺损，对侧黏膜光滑完整。术后7天出院时受损黏膜未愈，对侧黏膜光滑完整。出院后第1周见左侧受损黏膜处有少量痂皮，对侧黏膜苍白。第2周见鼻中隔受损处痂皮浓厚，清除痂皮后即可见一直径约6mm穿孔。
2 讨论
功能性鼻窦内镜手术是20世纪70年代由奥地利学者首创，是将传统根治性或完全刮除鼻窦内黏膜组织的破坏性手术，改进为在彻底清除病变组织的基础上，尽可能保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和生理结构，促进鼻腔、鼻窦黏膜的形态和生理功能的恢复，而达到治愈的目的。手术麻醉多采用局麻加表麻，为减少术 中出血，表麻时使用较多量的肾上腺素。近年来鼻内窥镜应用广泛，其并发症报道也较多，其中鼻中隔穿孔是一个重要的并发症，总结其原因大致有：（1）术前鼻及鼻窦黏膜有较重的化脓性炎症，手术时未得到有效控制，术后又未及时进行规范的换药、冲洗、吸引，使术前化脓性炎症迁延或加重，这可能是引起鼻中隔黏膜糜烂坏死的重要因素；（2）术中切除病灶，使用各种切除器械包括吸引器等，多次反复操作在清除病灶同时也可使正常鼻中隔黏膜遭到轻重不同程度的受损，尤其在出血和手术操作不熟练情况下，甚至粗暴对鼻中隔黏膜或软骨造成机械性损伤，最终可能引起鼻中隔穿孔［1］；（3）术中应用1%的利多卡因加1‰肾上腺素，多次对鼻腔黏膜麻醉和减少出血，可使鼻黏膜纤毛运动功能受到不同程度的抑制，并可致部分可逆性损伤［2］。当鼻黏膜有化脓性炎症时，上述损伤可进一步加重，甚至出现不可逆性。并且收缩血管止血可导致鼻中隔局部血供障碍，造成鼻中隔黏膜长期微循环障碍而坏死；（4）全身及局部应用皮质类固醇激素，减少了鼻黏膜胶原纤维合成［3］，尤其是鼻内给药方法不正确，使大量激素类药物喷向鼻中隔侧，导致鼻中隔黏膜溃疡、糜烂，增加了鼻中隔穿孔的危险性［4］；（5）有研究表明，鼻内镜的光照可能会对鼻中隔黏膜造成损伤［2］；（6）术后运用较多的凡士林纱条填塞鼻腔，对鼻中隔黏膜造成严重的挤压，致使黏膜及软骨缺血坏死，即使术后解除了压迫，亦不能改变鼻中隔的缺血状态，是导致鼻中隔穿孔的又一重要原因［3］；并且目前尚有许多地区还在应用对鼻黏膜损伤较严重的凡士林纱条或碘仿纱条作为术后填塞材料，尤其填塞过紧，留置时间过长，可能致使鼻中隔黏膜压迫性坏死穿孔［6］，也有报道应用新型止血气囊术后填塞，因压力过大，时间过长造成穿孔；（7）鼻中隔手术同时行鼻甲、鼻窦手术，术后出现鼻腔粘连，尤其是鼻中隔与中鼻甲、下鼻甲粘连，分离粘连时，可能撕伤鼻中隔黏膜，也亦造成术后中隔穿孔［5］。
总之，内镜鼻窦手术迟发鼻中隔穿孔可能是一种多因素综合损伤的结果，但主要原因可能是术前鼻黏膜较重的化脓性炎症未得到有效的控制，术后迁延加重和术中机械损伤鼻中隔黏膜及软骨为主［5］。
参考文献
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［2］郑军， 孙宇新， 董震，等.鼻内镜术中光和热对鼻黏膜的损伤［J］.临床耳鼻咽喉科杂志， 2003， 17(11): 670～671．
［3］韩德民，周兵，主编. 鼻内窥镜外科学［M］. 北京:人民卫生出版社， 2001. 33．
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［5］李源， 许庚. 鼻内镜手术并发症探讨［J］. 中华耳鼻咽喉科杂志， 1998， 33: 142～144．
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