【关键词】 长春瑞滨 静脉炎 防治
长春瑞滨为广谱抗肿瘤药，是长春碱半合成衍生物，作用于肿瘤细胞G1期和M期，是一细胞周期特异性药物，对乳腺癌、非小细胞癌、恶性淋巴瘤疗效好，但长春瑞滨是一种强刺激发疱性药物，对血管有很强的刺激性和损伤性。文献报道［1］静脉注射长春瑞滨后局部静脉炎发生率可达57.6％，不仅给患者带来痛苦，且使化疗不能顺利进行，延误治疗。本文对近年来预防、治疗由长春瑞滨所致静脉炎的方法做一综述。
1 引起静脉炎相关因素
1.1 药物因素
长春瑞滨属于细胞毒制剂，可引起过敏性血管炎，而其碱性制剂可使血管内二氧化碳蓄积，血管内压力增高以及血管壁通透性增高，药液渗透出血管壁而进入皮下间隙，导致局部pH值改变，静脉及毛细血管痉挛，供血减少，局部组织缺血缺氧，进而坏死，形成水疱、硬结和溃疡。另外药物还可渗透至皮下直接刺激神经末梢，引起病人持久、明显的局部疼痛。此药主要为静脉给药，要求15～30min快速滴入，进一步加强了对血管的刺激性。
1.2 机械性损伤
穿刺技术不熟练，一次穿刺不成功或反复在同一血管部位穿刺，造成血管多部位受伤；穿刺时针尖划破血管壁使药物外渗，或针尖孔斜面未完全进入血管，药物向血管外渗漏；穿刺针头固定不牢，从血管内脱出致药液外渗；针头拔出后，针眼处压迫不正确或压迫时间太短，致出血肿胀，使血管与周围组织粘连；推注药物时压力高低不均引起药物的外渗，都是造成血管损伤而致静脉炎的原因。静脉内长时间放置硅胶管或多次静脉穿刺对血管内膜都有不同程度的损伤，使血管壁变薄，弹性下降，沿静脉走向色素沉着，也可引起静脉炎。患者对自己的血管或操作者丧失信心，穿刺过程中过分紧张，引起血管痉挛或滞针，也是使穿刺失败的原因。
1.3 病人自身因素
肿瘤患者长期输液，反复大剂量化疗；经常采集血标本对血管内膜的不同程度损伤；以及有血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术、上腔静脉阻塞（如上腔静脉压迫综合征，乳腺癌患者）引起上游血管阻力增加，可利用的静脉血管减少等都容易导致药液外渗致静脉炎［2］。癌症病人营养状况差，血管硬化，弹性差，加之长期反复多程化疗，影响进食，更加重营养不良，从而对穿刺所造成静脉壁创伤的修复能力下降，化疗时药物对血管内膜化学性损伤，导致血管壁通透性增强。
1.4 微粒污染与物理因素
不当的操作环境和操作环节还可能将微粒带入液体中，造成血管损伤，药液的温度及理化性质对血管也是一种刺激；液体输入量、速度、时间、压力等也会对血管壁造成损伤。
1.5 血浆pH值改变
血浆正常pH为7.35～7.45，超过此范围无论偏酸还是碱都可以干扰血管内膜的正常代谢和机能而发生静脉炎，而化疗药可以引起血浆pH值的改变。Kuwahara［3］等对外周静脉用药的pH值范围进行了探讨，认为避免静脉炎的药液酸碱度最好不低于6.5。
1.6 护理人员的原因
操作不熟练，业务技术不过硬，再加上思想麻痹大意，缺少应有的责任感，使本该可以预防的问题和减少的事故发生。
2 预防措施
针对输注化疗药物导致静脉炎发生的相关因素，做好以下预防工作，是减少化疗性静脉炎的重要措施。
2.1 正确选择穿刺血管
为预防化疗性静脉炎的发生，输液时应选择血管弹性好、无破损、无炎症、回流通畅、血管直、内径较粗、便于观察和穿刺的部位。须避免选择靠近神经、韧带、关节部位的静脉，避免在肘窝、手腕等关节处、感觉迟钝的部位以及早期渗漏不易及时发现的地方穿刺。左、右上肢静脉交替使用，使损伤血管得以修复，不在外周循环受损的肢体上建立静脉通道。对于长春瑞滨一类发疱剂不宜选手背小血管，应避开肌腱、神经、关节部位；一般采用前臂静脉给药，选择腕关节以上静脉，其管腔大，血流速度快，减少药物在局部的滞留时间，药液进入血管迅速被稀释，减低药物浓度，减少刺激，从而减少静脉炎的发生。下肢血流回流较慢，药物对血管的刺激增加，且下肢静脉输液易栓塞，除上肢静脉受损外，一般不采用下肢给药。但在上腔静脉阻塞综合征的病人化疗时必须选择下肢，腋窝淋巴结清扫的病人应避免在患侧上肢进行化疗。避免反复穿刺同一部位，检查静脉回血，以确保针头在血管内。王福红［4］等发现，传统的确定针头是否在血管内的方法，（即输注化疗药物的过程中经常反折针头一侧的输液器，同时用手挤压看有无回血，以确定针头是否在血管内，这种方法由于距离针头较近，在挤压过程中冲击力大），易造成药液外渗；而采用先关闭调节器，然后再慢慢打开调节器，在逐渐打开调节器的过程中如果针头在血管内则有回血，反之则无回血，这种方法用力均匀，对血管的刺激小，不易引起外渗，临床应用效果好。对长期、多次化疗及外周静脉较细者宜用锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉穿刺置管，注意保护大静脉，常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉。颈外静脉留置针，输注NVB时可以明显降低静脉炎的发生，不但减轻患者痛苦，还保证化疗顺利进行，提高患者生存质量。但是为了最大限度利用颈外静脉，建议留置针在当天输液完后拔除，不予重复输液使用。
2.2 避免操作中的损伤
2.2.1 选择对血管刺激性小的穿刺材料
根据血管直径选择合适的针头。针头越细对血管损伤面越小，一般采用6号半7号头皮针，选用型号较小的留置针，要及早拔除留置针，减少留置时间，减轻留置针对血管造成的刺激。应用精密输液过滤器能有效阻止微粒进入人体，降低静脉炎的发生率。用无菌棉签沾取硝酸甘油注射液或阿托品注射液涂抹皮肤可以提高静脉穿刺的成功率；穿刺成功后妥善固定针头，如用头皮针注射，则在固定时将针柄逆时针翻转180度至对侧固定，可以相对减少静脉壁的损伤，有助于减轻疼痛［5］。注药前对使用血管进行正确判断（血管部位、回血情况、静脉是否通畅等），同时让患者先排空大小便，防止活动引起药物外渗。输液药物过程中询问病人穿刺部位有无疼痛及其他不适，嘱患者尽量减少穿刺侧肢体的活动，避免针头滑脱或刺破血管壁。
2.2.2 控制微粒输入
保持病室环境清洁，每日空气消毒，限制探视，预防交叉感染。每次用药前须测定血白细胞数目，达到规定值方可化疗。任立梅［6］认为从冰箱内取出长春瑞滨后，在室温下放置5min，现用现配，严格执行无菌操作规程，抽药针头采用一次性注射针头，在锯安瓿前后应严格无菌操作，将针头垂直插入胺瓿底部抽药，加药针头不宜过大，所溶药物必须完全溶解，采用一次性精密过滤输液器，终端过滤器采用5.0孔径的过滤介质，都可以减少微粒的输入，应用BD密闭式留置针一次性穿刺配合药物的使用，大大降低静脉炎的发生率。
2.2.3 严密观察
输注化疗药物期间加强病房巡视，经常查看静脉通道回血情况，观察局部有无红肿，询问病人输液部位有无疼痛和灼热感，教会病人全面了解渗漏的危险和防止针头滑脱的措施以及发生渗漏及时处理。
2.3 减少药物对血管壁的刺激作用
正确掌握给药方法、浓度、速度，并现用现配，不能用有药液的针头直接穿刺血管或拔针，应先注入生理盐水确认有回血、无渗漏后再注入药液。化疗前后用0.9％氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液50～100ml冲洗静脉。在使用多种化疗药物时，在不影响疗效情况下，先使用无刺激性或刺激性少的药物，若均是强刺激性的药物，应先注射浓度低的药物，每注射一种化疗药物后均应用生理盐水冲管，两药间隔不少于20min，化疗药物使用后最好用一般大量液体继续输注，以利更好的冲管，减少化疗药物残留的机会。也有报道［7］，同时静脉推注多种化疗药物时，应先了解各种药物刺激性的大小，先给刺激性强的，保证在血管完好的基础上使用，中间用少量0.9％氯化钠注射液间隔注射。化疗药物稀释浓度药适当，一般一次使用稀释液量不少于20ml。化疗结束时常规将地塞米松5mg加入生理盐水500ml中快速滴入，可以减少化疗药对血管壁的刺激，降低静脉炎的发生率和严重程度，起到较好的预防作用。任立梅［6］认为，对血管刺激性大的药物，缩短药物在血管局部的停留时间是降低静脉炎的有效途径，长春瑞滨的使用时间应以20分钟为宜，但是给药速度不宜过快，20ml药液至少需3min以上，或者以每分钟5ml的速度注入，避免血管在短时间内受到强烈刺激而出现损害。
2.4 提高病人自护能力
化疗前对病人进行针对性的宣教，特别是初次用药时护理人员应做好解释，消除恐惧感，并告诉患者静脉炎的表现及处理方法，提高患者化疗期间的自护能力。教会患者自行观察静脉输液，一般速度为50gtt/min，老年人及有心、肾、肺疾病病人宜30gtt/min［7］，观察渗漏的症状及体征，输液部位的疼痛和烧灼感，提高患者察觉静脉炎的意识，使渗漏、静脉炎等早期症状得以及时发现和处理。另外，给予患者高营养易消化饮食，只有加强营养才能增强机体抗病能力，对抗化疗的不良反应。用药结束后，指导患者对四肢末梢血管进行轻轻按摩，常搓手背、足背，做伸握动作，以增加血液循环及血管弹性。
2.5 预防性用药
2.5.1 静脉用药
Vassilomanolakis［8］在注射长春瑞滨前用200㎎西咪替丁静脉注射，有效地预防了静脉炎的发生，有效率达94％，Mare等［9］评估了静脉使用去纤苷对长春瑞滨静脉毒性发生率的影响，即将去纤苷400㎎加0.9％氯化钠注射液250ml在长春瑞滨静脉注射前后分两次静脉注射，能将长春瑞滨的静脉毒性降至1.1％。王先爱报道［10］，推注长春瑞滨前用欧莱凝胶涂抹穿刺的血管，可以减轻静脉的炎症反应。还有在输注化疗药物时静脉输注25%硫酸镁或用肝素盐水间断推注，每隔1h 推注肝素盐水稀释液可维持肝素在血管的作用时间并起到对局部血管定期冲洗的作用，可以达到预防和减轻静脉炎的目的。使用0.9%氯化钠注射液加地塞米松或氢化可的松在输注化疗药前后快速静脉输注，既起到抗炎抗过敏作用，又可以降低毛细血管通透性。用地塞米松、硫酸镁能有效预防长春瑞滨所致静脉炎的发生，注射药物前后应用5%普鲁卡因5ml10ml加地塞米松2.5mg静脉推注，输化疗药后用生理盐水250ml快速滴注也可以预防静脉炎的发生。
2.5.2 外用药
文献报道［10］，推注长春瑞滨之前，用1％地卡因纱布湿敷穿刺点近心端的皮肤，可有效降低推注长春瑞滨过程中疼痛发生，有利于药物顺利推注。李传华［11］等在用长春瑞滨的同时，采用绿药膏涂抹穿刺静脉走向的皮肤，使静脉炎的发生率明显降低，推迟静脉炎的发生时间。有报道［5］输注长春瑞滨的病人采用烧伤膏外敷联合利多卡因和地塞米松静脉输注预防静脉炎取得了满意疗效，若对使用长春瑞滨的病人预防性使用复方高渗糖（含高渗糖、维生素B1、地塞米松）湿敷，其防护效果好于单用硫酸镁湿敷，且湿敷与输注药物同步所显现的效果比化疗后湿敷效果好，硫酸镁湿敷加保鲜膜包绕效果好于只用硫酸镁湿敷。周庚菊［12］等用喜辽妥联用地塞米松预防长春瑞滨所致静脉炎效果好。曹阳［13］等将大黄、黄柏、薄荷、侧柏叶、泽兰等药物组方成双柏散用于治疗轻、中度化疗药物外渗病变有效。江宾［14］等报道，对穿刺部位冰敷2h后，用自制的牛黄解毒丸膏进行涂搽，涂药后覆盖一层保鲜膜，每日3次，连续3天，每次涂药前用温水将局部皮肤洗净，可以明显降低长春瑞滨所致静脉炎的发生率。李志清等［15］报道，在输注长春瑞滨前后分别用生理盐水加氟美松，5%糖水加脉络宁冲洗血管预防静脉炎的效果是显著的。高迎文［16］等将大黄、丹参、罂粟壳、白芷各15g放入500ml香油中煎成黄色，在放入忍冬藤15g，继续煎10min，然后放入紫草15g，搅拌2min，晾凉后过滤，取滤液高压消毒在应用长春瑞滨后外敷，能有效预防和减轻长春瑞滨对血管的刺激和损伤。
3 发生静脉炎后的治疗与护理
一旦发现化疗药外渗，应立即停止用药，拔针后压破针眼处2～3min，抬高患肢，作好局部处理。
3.1 局部封闭
出现液体渗漏后立即停止输液，在拔针前，从原穿刺点注入地塞米松作环形封闭。具体做法，先消毒外渗区域，将配好的溶液沿外渗边缘的周围由外向内多点注射，封闭范围要大于渗漏区，深浅最好在渗漏区底部，不可过浅，注射前抽回血。对于中、重度静脉炎者再用地塞米松或琥珀酸氢考、利多卡因和生理盐水的混合液在穿刺点周围皮肤做放射状皮下注射，可以达到减轻疼痛和稀释局部组织药物的作用。长春瑞滨外渗导致皮下溃疡预防性地应用透明质酸酶皮下注射，可有效防护药物外渗引起组织损伤［5］。最经济、方便的处理方法为生理盐水加普鲁卡因加地塞米松做环形注射，连续三天，能阻止外渗处病情变化。采用皮质激素和普鲁卡因封闭疗法，是利用普鲁卡因阻断局部炎症区上传的不良神经刺激局麻止痛；也有用山莨菪碱进行局部封闭，能有效阻断乙酰胆碱、组胺等活性物质的受体，解除毛细血管痉挛，达到改善微循环的目的，加快化疗药物的吸收，同时山 菪碱具有镇痛作用，可有效减轻化疗药物外渗所致疼痛。
3.2 冷敷
药物发生渗漏时，尽量选用冰敷或冷敷可使局部血管收缩，减轻水肿或药物扩散，从而减轻局部组织的炎性反应；冷敷加马铃薯贴敷诺维所致渗漏的静脉上，其效果更满意。采用33％硫酸镁冷湿敷2～3次/d，每次30min，同时涂抹护脉膏，可减少药物吸收，减轻局部炎症。也可以在输注化疗药物的同时使用50%的硫酸镁湿敷注射部位，可预防性的减轻化疗药物对血管壁的刺激，减少局部刺激症状的发生。
3.3 使用外用药
采用皮质激素、利多卡因能阻止溶酶体酶的释放，抑制致炎、致痛、致敏物质的释放，减少炎症扩散，同时硫酸镁冷敷保护血管，可以减轻水肿和炎症反应。黄清云［17］等报道，用硫酸镁溶液冰敷后加用TDP（俗称“神灯”）治疗器照射长春瑞滨局部外渗所致的肿胀疼痛具有良好的治疗作用，消肿时间和缓解肢体疼痛时间明显少于常用的硫酸镁湿敷法。田玉珍报道［18］，发生药液外漏24h后时，用激素软膏福氯舒松外敷，如发生水疱局部溃烂可用促进表皮生长因子贝复剂喷剂，效果良好。对形成水疱者，水疱先用1％碘酊消毒，再用无菌注射器抽干，避免水疱脱皮，发生脱皮者行无菌换药。王觅觅［19］发现用季得胜蛇药（七叶一枝花，蟾蜍皮、蜈蚣、低锦草等药物）加食醋（5%醋酸）调和成糊状直接均匀涂抹于外渗皮肤处，使创面形成一层保护膜，能有效保护创面，减轻药物外渗的损伤。鲁汉英［20］等将云南白药1.0g与盐酸山莨菪碱10mg调成糊状，均匀敷于静脉炎处，用无菌纱布包扎，每日换药一次，治疗静脉炎取得良好效果。
3.4 中药治疗
中医认为化疗药物属热毒性药物，静脉炎发生是局部脉络损伤，血行不畅，血瘀滞阻，不通则痛，津液输布受阻而肿胀，瘀血内蕴而发热，血溢肌肤或血热内蕴则发红。治疗应以清热、化瘀、散结为主。谢琼香等报道局部用地塞米松、普鲁卡因封闭、冰敷后将清热解毒、活血化淤、消炎止痛中药新癀片加75％酒精调成糊状，自穿刺点沿静脉走向上方外敷，能有效预防和治疗长春瑞滨所致静脉炎及局部组织疼痛反应。王绍霞等运用如意金黄散（主要成分有黄柏、姜黄、白芷、天花粉、天南星、大黄、陈皮、甘草等）50克蜂蜜调匀成糊状，外敷于患处，大于渗溢边缘0.5cm用无菌纱布覆盖，每日换药3～5次，7天为一疗程，防治长春瑞滨所致静脉炎效果显著。顾爱莲等采用四黄散外敷（大黄、黄柏、黄栀、黄芩按2∶1.5∶1∶1）研制成粉状后用陈醋调成糊状加少许蜂蜜均匀抹在纱布上，然后敷于外渗部位（不可直接涂抹），不间断用热毛巾外敷，联合GZ630Y型立式光子治疗仪直接照射渗出部位，根据外渗范围调节照射次数与时间，治疗发疱性化疗药物所致静脉炎效果良好。方月霞取适量止痛膏（由浙江康恩贝制药股份有限公司生产，规格450g/盒）用压舌板涂抹于3层厚无菌纱布上制成贴膏，厚度为1～2mm，范围以大于外渗面积为宜，在贴膏表面放上少许冰片和血竭粉，将贴膏敷于患处并妥善固定，每天更换一次，直至局部红肿痛消失为止。适用于不同程度的化疗药物外渗。
4 小 结
长春瑞滨属于新的长春新碱类抗癌药，对非小细胞肺癌、转移性乳腺癌、恶性淋巴瘤等有独特的治疗。但是可以引起注射部位疼痛、静脉炎、甚至皮肤溃疡，坏死等不良反应的发生，预防性用药，规范操作是可以有效预防静脉炎的发生。对已发生渗漏损伤者，应根据药物理化性质、渗漏损伤程度及个体差异，选择冷敷、药敷及其他方法处理，达到减少病人痛苦及节约费用的目的。
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