【摘要】 目的 观察美托洛尔联合卡托普利治疗慢性心力衰竭的临床疗效。方法 90例患者随机分为治疗组与对照组，每组45例，对照组给予心衰的常规治疗（卡托普利、利尿剂、洋地黄制剂等），治疗组在对照组基础上联用美托洛尔治疗，观察12 周，观察治疗前后心功能改善情况，包括左室舒张末内经（LVEDD）、左室收缩末内径（LVESD）和左室射血分数（LVEF），并随访6月。结果 （1）治疗组总有效率91.11%；对照组总有效率71.11%，两组比较有显著性差异（P＜0.05）；（2）治疗组治疗前后及与对照组治疗后比较，LVEDD和LVESD显著减小（P＜0.05），LVEF显著提高（P＜0.05）；（3）随访6月，对照组死亡2例，治疗组无一人死亡；对照组再住院率为33.33%，治疗组为11.11%。结论 美托洛尔与卡托普利联合治疗慢性心力衰竭，能显著提高疗效，改善症状及提高生活质量，减少猝死率及再住院率。
【关键词】 慢性心力衰竭 美托洛尔 卡托普利 疗效
Abstract Objective To observe the clinical curative effect of metoprolol combined with captopril in treating the patients with chronic congestive heart failure. Methods 90 cases were randomly pided into 2 groups: treatment group and control group， 45 cases in each; captopril， diuretic， digitalis and some other drugs were given to the patients in control group and treatment group， and in addition， metoprolol was applied in combination to the patients in treatment group; the observation lasted from 12 weeks on the improvement of heart function before and after treatment， including LVEDD， LVESD and LVEF; follow-up covered 6 months.Results The total effective rate of treatment group was 91.11% while that of control group was 71.11%; the comparison between the 2 groups was of significant difference (P&<0.05); LVEDD and LVESD of both groups after treatment reduced obviously compared with those before treatment (P&<0.05) but LVEF raised a lot (P&<0.05); follow-up for 6 months revealed no death occurred in treatment group but 2 in control group; the re-hospitalization rate in control group was 33.33% while that in treatment group was 11.11%.Conclusions Metoprolol combined with captopril can raise obviously the curative effect， improve symptoms and life quality， it can also reduce the sudden death rate and re-hospitalization rate.
KEYWORDS chronic congestive heart failure metoprolol captopril curative effect
慢性心力衰竭（简称心衰）目前发病率和死亡率呈明显上升趋势，成为65岁以上老年患者住院的首位原因，慢性心衰已成为主要的公共卫生问题。心衰是由于任何原因引起的心肌结构和功能的变化，导致心室充盈和射血障碍而引起的一组临床综合症，是各种心血管疾病发展的终末阶段。目前，血管紧张系转换酶抑制剂（ACEI）及β受体阻滞剂均为心衰的一线用药，本文通过对90例慢性心衰患者联合使用美托洛尔、卡托普利及常规治疗，观察心功能改善情况，评估联合使用的疗效。
1 资料与方法
1.1 病例选择
90例心衰患者均系我院2005年1月至2007年1月住院及门诊患者，其中男性54例，女性36例，年龄45～74岁（62.48±15.67），基础疾病包括：扩张型心肌病20例，缺血性心脏病46例，高血压心脏病24例；心衰病史3个月～16年，全部病例均经超声心动图、心脏X线、心电图检查，缺血性心脏病在上级医院作冠状动脉造影检查明确。以上病例按照数字随机法分为两组，两组在性别、年龄、心衰病程、心功能分级及并发症方面均无显著性差异（P＞0.05）。
1.2 入选标准
年龄18～80岁，纽约心功能分级（NYHA）II～IV级［2］，超声心动图检查左室射血分数（LVEF）≤45%，清醒静息状态下心率＞60次/min，既往未用β受体阻滞剂或停服3 天。
1.3 排除标准
（1）有β受体阻滞剂应用禁忌症：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、病态窦房结综合症、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、β受体阻滞剂过敏、安静休息时动脉压低于90/60 mmHg或和心率&<60次/min；（2）有严重肝、肾功能异常者，转氨酶＞正常3倍以上、血清肌酐高于≥265 μmoL/L（3 mg/dl）；（3）正在应用且不能停用抗心律失常药物者，接受非血管选择性钙拮抗剂治疗者；（4）怀孕或处于哺乳期的妇女。
1.4 给药方法
对照组常规给予卡托普利（从小剂量6.25 mg/次，3次/d开始，每周逐渐递增剂量，直达靶剂量150mg）、利尿剂、洋地黄制剂及血管扩张剂等治疗；治疗组在常规治疗的基础上加用美托洛尔（心功能IV级者常规治疗基础上血流动力学稳定后，于住院期间尽早加用美托洛尔）。美托洛尔从小剂量开始，6.25 mg/次，2次/d，每1～2 w递增一次剂量，每次增加至上次剂量的2倍，根据心功能及耐受情况逐渐增加剂量，直至目标剂量75 mg/次，2次/d。递增药物剂量时如患者情况不宜递增一个剂量，可再维持原剂量1～2 w，如2次以上仍不能递增者，则视其为最终剂量维持。对照组与治疗组均观察12 w。
治疗组卡托普利仍从小剂量6.25 mg/次，3次/d开始，每周逐渐递增剂量，直达靶剂量150mg；原已口服卡托普利者，继续口服原剂量，未达目标量者，逐渐递增达靶剂量，可与美托洛尔交错递增剂量。
1.5 疗效判定
心功能改善Ⅱ-Ⅲ级为显效，心功能改善I级为有效，心功能无改善为无效，总有效率=（显效数+有效数）/总例数×100%。
1.6 心功能测定
采用超声心动仪，分别于治疗前后测定左室舒张末内径（LVEDD）、左室收缩末内径（LVESD）和左室射血分数（LVEF）。
1.7 随访
每2 w随访1次，定期门诊就诊及电话随访，包括心衰症状、血压、心率、心功能和心电图，以及服药情况（是否坚持服药及督导服药）和再住院情况，共随访半年。
1.8 统计学处理
计量资料以±s表示，两组均数比较用t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为有显著性差异。
2 结 果
2.1 两组治疗后疗效比较
治疗组：显效24例（53.33%），有效17例（37.78%），总有效数41例（91.11%）；对照组：显效18例（40%），有效14例（31.11%），总有效数32例（71.11%），两组总有效率有显著性差异（P＜0.05，χ2=4.64），见表1。表1 两组治疗后疗效比较 （略）
与对照组比较，①：P＜0.05
2.2 两组治疗前后超声心动图参数比较
治疗前两组LVEDD、LVESD、LVEF比较无显著性差异（P＞0.05）。治疗组治疗后LVEDD和LVESD均显著减小（P＜0.05），LVEF提高（P＜0.05）；而对照组治疗前后虽有改善，但无显著性差异（P＞0.05）。两组治疗后比较，LVEDD、LVESD、LVEF均有显著性差异（P＜0.05）。见表2。表2 两组治疗前后超声心动图参数比较（略）
2.3 美托洛尔耐受剂量和不良事件
美托洛尔用量25 mg者6例，50 mg者19例，75 mg者11例，100 mg者9例。美托洛尔治疗过程中，未出现严重窦缓及Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞；有2例出现P-R间期延长，减量到前一剂量后恢复正常；8例在治疗4 w时，感乏力、咳嗽、下肢水肿，减量到前一剂量及加用利尿剂后，症状消失。两组干咳者共6例，均能耐受，未停药，两组均未有低血压发生，两组治疗前后血糖、血脂、肝肾功能检验指标均无显著变化。
2.4 随访结果
随访半年，对照组死亡2例，1例于2006年7月6日死于心肌梗死，另1例于2006年11月24日因心脏骤停而猝死，治疗组无一人死亡；再住院率：对照组33.33%，治疗组11.11%，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。
3 讨 论
目前认为，心衰的主要发病机制是心室重构和神经内分泌激素的过度激活，心衰时免疫活动异常，多种免疫机制参与心衰的病理生理过程［1］。其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感肾上腺素能系统（SAS）异常激活，在心衰的发生中起关键作用［2］。ACEI能同时抑制RAAS和SAS，有扩张小动脉和小静脉的作用，抑制醛固酮生成，促进水钠排出和利尿，减轻心脏前后负荷，逆转心室肥厚，防止和延缓心室重构，从而ACEI类药物已成为治疗和预防慢性心衰的基石和首选药物，在临床已广泛应用。而β-受体阻滞剂因其具有负性变力的作用曾禁用于心衰，但随着对心衰发病机制的认识和深入，其主要抑制交感神经活性，可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使β-受体上调，增加心肌收缩反应性，改善舒张功能，减少心肌细胞ca2+ 内流， 降低心肌耗氧，减慢心率和控制心律失常，防止、减缓和逆转肾上腺素能介导的心室重塑和内源性心肌细胞收缩功能的异常［2］，长期应用改善心衰患者的症状，减少住院率，降低死亡率，所有稳定的左心室收缩功能障碍伴左室射血分数降低的心衰者均须使用β-受体阻滞剂，除非禁忌或不能耐受［3］。本文选用美托洛尔联合卡托普利治疗慢性心衰，总有效率达91.11%，且患者的LVEDD、LVESD显著减小，LVEF显著提高，随访6个月，治疗组无一人死亡，再住院率明显降低。两药联合使用提示能够更大程度地改善心衰症状和降低死亡危险及减少再住院率，从而提高生活质量，减少心脏恶性事件的发生。美托洛尔在治疗过程中，前4 周由于其负性变力作用，可引起心衰加重，且需治疗2～3个月，临床症状改善才明显，故临床治疗中，应严密观察病情变化，同时向病人解释清楚心衰加重可能为药物早期治疗作用，以免病人担心及自行停药，增加病人对药物的赖受性，只要严格掌握适应症及用法，应在住院期间早期联合使用，勿需等待ACEI剂量“达标”之后方开始，但由于认知方面的误区，目前应用率仍很低。作为基层医务人员，因两药价格便宜，副作用少，临床使用安全有效，值得临床上尤其基层医院广泛推广和应用。
参考文献
［１］Mari D，Di Berardino F， Cugno M，et al，Chronic heart failure and the immune system. Clin Rev Allergy Immunol， 2002，23(3): 325～340.
［2］王吉耀， 廖二元，胡品津，等. 内科学［M］.上册，北京:人民卫生出版社，2005.187～203.
［3］郭静萱，李海燕. 慢性心力衰竭的诊治进展［J］.中国实用内科杂志，2007，1（1）：11～13.