保守性手术联合米非司酮治疗部分性植入胎盘20例临床分析

【摘要】 　　目的 探讨保守性手术联合米非司酮治疗部分性植入胎盘的有效性。方法 对20例剖宫产术中诊断为部分性植入胎盘的患者术中施行保守性手术，术后24小时给予口服米非司酮50 mg，每12小时一次，共3次，然后25 mg，每12小时一次，连用7天。每周测定血βhCG及定期做盆腔B超检查，观察阴道流血情况和月经复潮时间。结果 20例患者3周内血βhCG均下降到正常，2月内B超检查子宫均恢复正常，无1例清宫，无晚期产后出血和产褥感染发生，均于3～6月月经复潮，收到满意效果，痊愈出院。结论 保守性手术联合米非司酮口服治疗部分性植入胎盘有效，避免了常规子宫切除，保障了妇女身心健康，实用于部分性植入胎盘出血量少时。

【关键词】 保守性手术 米非司酮 部分性植入胎盘

　　胎盘植入是产科少见而危重的并发症之一，可引起致命性的产后大出血而直接威胁着产妇的生命安全。既往治疗多采取切除子宫，尤其是前置胎盘合并胎盘植入。但切除子宫往往不被年轻患者所接受，因而探索一种安全有效治疗胎盘部分植入并且保留子宫的方法十分必要。我院自2002年1月至2008年8月剖宫产术中采用保守性手术联合术后口服米非司酮治疗部分性植入胎盘20例，收到满意效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择我院2002年1月至2008年2月妇产科剖宫产术中确诊为胎盘植入者共20例，年龄20～35岁，平均27岁，20例均有人工流产史，其中有前次剖宫产史2例，人工流产次数1～5次，平均3次。胎盘植入体积最大7.5cm×5.3cm×5cm，最小2.5cm×1.3cm×1.0cm，均为部分性植入胎盘，合并前置胎盘2例。产时出血400～600ml 5例 ，600～ 1000ml 12例，＞1000ml 3例。输血情况：未输血7例，输血400 ～800ml 12例 ， 1例输血1200ml。

　　1.2 诊断方法

　　术中胎盘滞留，徒手剥离时胎盘边缘不易剥离或部分胎盘难以剥离，与宫壁连成一体，胎盘剥离面粗糙，子宫肌壁有残缺及出血者则临床诊断为胎盘植入。

　　1.3 处理方法

　　1.3.1 手术应具备的条件

　　(1)患者生命体征平稳，子宫收缩好，出血量不多；(2)确诊为部分性植入胎盘；(3)无米非司酮禁忌症；(4)患者要求保留子宫，一旦保留子宫治疗无效，同意手术切除子宫。

　　1.3.2 治疗方法

　　剖宫产术中发现胎盘植入时，若植入范围＜8cm，植入深度不超过子宫肌层的2/3，出血量不多不是植入在子宫底部者，可采取植入灶局部切除缝合术，使用电刀局部沿植入灶楔形切除大块胎盘组织或小心修剪胎盘组织至子宫壁肌层，如出血，可采用局部8字或剪断环状缝合止血。如果植入较浅、局部弥漫渗血则可采用宫腔纱条填塞止血。常规缝合子宫切口。术后给予子宫收缩剂促进子宫收缩，并用广谱抗生素预防感染。填塞的纱条24～48小时取出。24小时后口服米非司酮50mg，每12小时一次，共3次，然后25mg，每12小时一次，连用7天，服药期间暂不哺乳，保持泌乳通畅。

　　1.3.3 监测指标

　　(1) 监测阴道流血和排出物等情况；(2)每周做血βhCG测定，直至正常；(3)彩超了解残留病灶大小及血流情况，以决定是否需要继续用药和清宫；(4)月经复潮及产后42天复诊。

　　1.3.4 疗效判断

　　(1)有效：胎盘组织排除、血βhCG正常、阴道流血停止、B超检查宫腔内未见胎盘组织，子宫肌层无病变。(2)无效:阴道流血增多或有大出血倾向、血βhCG不降、B超检查子宫无变化。

　　2 结果
　　
　　20例患者中，1周血βHCG下降到正常者10例，2周正常者7例，3周正常者3例，20例患者均于8～20天排出部分胎盘组织，没有需要清宫、发生晚期产后大出血及产褥感染病例，全部治愈。随访：1月做盆腔B超检查子宫腔内正常者18例，产后2月正常者2例，均于3～6月月经复潮。

　　3 讨 论

　　3.1 植入性胎盘是由于子宫底蜕膜发育不良

　　胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植。病理检查根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度，将植入性胎盘分为3类［1］ ：粘连性胎盘（绒毛附着于子宫肌层），植入性胎盘(绒毛侵入子宫肌层)，穿透性胎盘(绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面)。临床上根据胎盘植入面积的大小分为：（1）完全植入性胎盘即整个胎盘均植入子宫肌层。（2）部分性植入胎盘即胎盘部分植入子宫肌层。胎盘植入的主要原因是子宫内膜缺如、受损及发育不良所致。近年来，由于人工流产及剖宫产率上升，引起子宫内膜损伤，内膜修复不佳，使血供减少，造成蜕膜发育缺陷，使绒毛侵入子宫肌层，形成胎盘植入。本组病例有剖宫产、人流史、合并前置胎盘均为植入性胎盘的高危因素，早期诊断是改善预后的关键，应对有高危因素的孕妇进行以下筛查:(1)检测血清甲胎蛋白AFP，胎盘植入孕妇血中AFP显著升高，达正常孕妇的2～5倍；（2）彩色超声多普勒观察胎盘血流图像及胎盘血流延伸到周围组织的血流图像，可预测胎盘植入。为了预防胎盘植入的发生，应实行计划生育，减少宫腔操作，严格掌握好剖宫产指征。

　　3.2 植入性胎盘的处理

　　植入性胎盘以及分娩时如不能完整而及时地从宫腔排出，则会直接影响子宫肌纤维组织收缩，使剥离部位的血窦开放造成出血，如不能正确发现及时处理而强取胎盘，则会造成出血过多而危及生命，过去根据国内外报道，多采用手术方法切除子宫以达到目的，由于卵巢血供的50%～70%来自子宫动脉的卵巢支，有人术中测子宫切除后卵巢的血液供应减少50%［2］，由于血供减少而影响排卵和其它激素的产生，发生卵巢功能减退，出现围绝经期症状，并且患者失去了子宫，因此给妇女造成极大的身心健康，这种结果往往使年轻患者难以接受。保守性手术治疗避免切除子宫，但保守性手术治疗本身并不能使植入的胎盘剥离，仅仅治疗由于胎盘植入引起的出血，须配合药物治疗。近年来，国内外文献亦有报道，采用化疗药物，干扰脱氧核糖核酸的合成，使滋养细胞变性坏死，脱落排出，常用5Fu、MTX［3］， 但化疗药物副作用大，米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变形坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜纤溶活性，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱［4］。米非司酮在受体水平拮抗孕酮，减少子宫胎盘血流，增加子宫肌肉的活性，诱导宫颈成熟及增加子宫肌层对前列腺素的敏感性，使子宫处于高张状态，有利于残留胎盘尽早排出，减少出血感染的机会。本研究病例残留胎盘全部自行排出，无1例清宫及发生晚期产后出血和感染。
　　
　　综上所述，剖宫产术中发现部分性胎盘植入时，若患者生命体征平稳，失血量不多时施行保守性手术尽量清除胎盘组织，术后再配合口服米非司酮治疗效果满意。由于采取保守性手术，在抢救患者生命的同时，避免了切除子宫，对改善病人生存质量有积极意义。

参考文献

　　［１］曹泽毅主编．中华妇产科学［M］．北京：人民卫生出版社，1999．427．

　　［2］张凤仪，蒋泽清．子宫良性病变行子宫切除术时卵巢的去留问题［J］．中国实用妇科与产科杂志，1999，15（12）：712．

　　［3］陈叙，姚天一．植入性胎盘的诊断与处理［J］．中国实用妇科与产科杂志，2001，17（2）：70．

　　［4］应豪，王德芬． 植入性胎盘的保守治疗［J］．实用妇产科杂志，2008，24（12）：711．