【摘要】 目的 探讨减少剖宫产术中出血量的干预措施。方法 对585例剖宫产常规采取医学干预措施，减少术中出血进而预防剖宫产产后出血的发生。结果 在585例剖宫产术中常规采取了预防措施，术后24小时平均出血量为420±100ml，出血量1000～2000ml者仅2例，产后出血发生率3.93%。结论 剖宫产术中常规采取一些干预措施可减少术中出血量，有效预防剖宫产产后出血的发生，利于产妇术后的恢复。
【关键词】 剖宫产 术中出血 干预措施
产后出血是分娩期严重的并发症，是我国及大多数发展中国家孕产妇死亡的主要原因。剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩挽救孕产妇和围产儿生命的有效手段。但剖宫产术中出血是剖宫产最常见最严重的并发症，处理不及时或措施不力可造成孕产妇子宫切除永久性的伤害乃至危及生命。本院近两年为了预防剖宫产术产后出血，常规采取了一系列干预措施，其术中出血明显减少，剖宫产产后出血发生率降低，在我们基层医院不同程度地规避了由于产后出血发生的风险。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2007年1月至2008年12月因各种原因施行剖宫产术585例，孕产妇平均年龄26岁±4.2岁，孕周34+4～41+3周，孕产次G1～G7不等。
1.2 术中出血的诊断标准
术中出血量≥500ml诊断为剖宫产术后出血，出血量估计用容积法和面积法。
1.３ 常规预防措施
1.３.1 预防切口出血
扶正子宫 ，以膀胱子宫返折腹膜为标志，根据先露位置高低选择子宫切口线，过深在标志下1.5cm为切口线，半入者以枕部为切口线，高浮者在标志上1.5cm为切口。切口两端距圆韧带2cm。胎头嵌入过深术者双手示指和中指置于胎儿双肩尽量向子宫底送，高浮者助手尽量压子宫底将胎儿枕部和耳部压至切口处，如果挽胎头仍然困难即改用剖宫产产钳牵引胎头，，术时注意转正胎位，动作轻柔预防切口裂伤或胎儿损伤。切口处有较粗大的血管先予切断缝扎避免子宫血窦开放致胎儿缺血缺氧、继发子宫收缩乏力以及羊水栓塞等严重后果。子宫切口的缝合从一侧顶端前1～1.5cm连续浆肌层到另一侧顶端前1～1.5cm，针距1～1.5cm。两顶端勿缝合过紧过密，该处血管较丰富，稍不慎会穿破血管致血肿或缺血坏死致晚期产后出血。如果确系胎儿娩出过程中出现小血管断裂出血，可根据血管走向垂直8字缝合止血。缝合完毕后一定要检查切口有无渗血，做到术者心中有数，一旦发生因其他原因致术后大出血，可迅速做出正确判断，实施正确的抢救措施。
1.３.2 加强子宫收缩力
子宫收缩乏力常见于滞产、产程过长、子宫张力过大、多次妊娠、妊娠合并症等［1］。然而多数发生产后出血的产妇没有高危因素，因而我们在剖宫产术中胎儿娩出后常规采取如下措施。（1）胎儿娩出后立即用两把无齿卵圆钳夹持子宫切口两侧角部，切口其他部位有活动出血亦予夹持阻断血窦开放。（2）增强子宫收缩力 子宫体注射催产素20单位，卡孕栓0.5mg舌下含化。继之按摩子宫，术者右手伸入腹腔轻抚子宫，缩短胎盘自然剥离时间，胎盘娩出后将子宫体置于腹腔外术者用干纱布清理子宫腔，同时助手双手根据子宫收缩的顺应性于子宫体两侧有节奏地向中向下按摩子宫进一步加强子宫收缩力。
1.３.3 填塞纱布
子宫下端填塞纱布 鉴于催产素仅作用于子宫体，术中出血常见于子宫下端收缩无力，遂待胎盘胎膜清理干净后予一大方纱填塞子宫下端，缝合切口三分之二再取出方纱［2］。填纱布条 将宽8cm，长2m的6层纱布条至子宫底折叠填至子宫下段，另取一条纱布向下段宫腔填塞，一端由阴道引出，另一端与子宫腔纱条缝合，切勿留死腔。术后注意观察生命体征和子宫底的高度。24小时后缓慢抽出纱条。取纱条前静脉滴注催产素20单位＋5%葡萄糖液500ml中预防再次子宫收缩乏力。
1.３.4 胎盘残留、胎盘粘连、前置胎盘等根据不同因素综合防治
胎盘部分剥离出血则应徒手剥离，迅速使其娩出，胎盘粘连面出血予以可吸收肠线8字缝合创面止血。前置胎盘且附于子宫前壁则切口应尽量避开胎盘，若不能避开即先切一小口助手用拇指和示指捏住胎盘创面止血，吸尽羊水后迅速扩大切口娩出胎儿，在胎儿娩出过程中胎身对切口创面起到压迫止血作用，同时采取综合措施预防大出血。
2 结 果
本院在剖宫产术中通过一系列医学预防干预措施，术中平均出血量380.66ml.，术后24小时平均出血总量407.62ml ，排除前置胎盘、胎盘早剥术中平均出血量231.66ml。术后2～24小时平均出血量138.75ml。剖宫产术产后出血23例，其中子宫收缩乏力16例、胎盘因素6例、子宫裂伤1例，产后出血发生率3.93%，子宫收缩乏力排在第一，其次胎盘因素。因我院系基层医院大多数高危孕妇及时转上级医院。出血量1000～2000ml1例，系前置胎盘合并胎盘植入。此例行子宫次全切除术。说明术中出血控制得好，直接关系到剖宫产产后出血的防范。无1例孕产妇死亡或围产儿死亡。
近年来，随着麻醉技术、剖宫产技术以及产前监护水平的提高，加之非临床因素的影响，剖宫产率呈明显上升的趋势，因而也相应出现了许多问题，且居高不下，其中较为明显的是产后出血［3］。赵少飞，孙晓峰的第三产程产后出血防治措施的分析提示第三产程对产后出血有重要影响［4］。剖宫产术中出血的控制就尤为重要了。影响术中出血的因素有胎盘剥离速度与子宫收缩强度。胎盘粘连，影响子宫收缩且分离粘连后，剥离面创面大，使出血增多，造成出血，胎盘植入前置胎盘也影响子宫收缩，造成产后出血［5］。上海产后研究协作组精确测量剖宫产术后24小时内的出血量（494.34 ± 211.16（ml）主要是术中出血，所测出血量为目测法的2.4倍。本院近2年在剖宫产术中常规采取以上几种医学干预措施，术后24小时平均出血总量407.62ml。本院近两年来针对剖宫产手术可能发生产后出血的因素：切口因素，根据手术情况酌情处理，术中用催产素和卡孕栓联合应用是因为催产素起效快，起效时间仅3分钟，但催产素的半衰期又太短，作用时间才10～15分钟，且只能收缩子宫体，而静脉滴注催产素可延长催产素作用时间。催产素直接兴奋子宫平滑肌，加强其收缩作用，其强度取决于剂量及子宫的生理状态，大剂量引起强直性的子宫收缩，从而机械压迫肌纤维的血管起到止血作用。卡孕栓系PGF2a的衍生物，可舌下含化和直肠给药，给药后吸收快，代谢快，能增加宫缩，缩短了第三产程，促进子宫创面血窦迅速关闭。尽管欣母沛也引起强直性子宫收缩，优于卡孕栓，但价格昂贵一般用于大出血的抢救。另外笔者按照子宫的顺应性按摩子宫较子宫前后壁按摩更符合子宫收缩的生理特点，此法可供广大同仁探讨。本院常规采取的一系列干预措施，术后出血总量低于报道［5］所测量，本院的剖宫产产后出血量除前置胎盘和胎盘早剥外平均出血总量仅356.66ml。总之，常规做好剖宫产医学干预措施可明显减少术中出血量，降低产后出血发生率，有利于患者的术后恢复。
参考文献
［１］杨刚，熊庆.产后出血预防措施的循证评价［J］.实用妇产科杂志，2004年.19（4）：207.
［2］乐杰主编．妇产科学［M］.第6版 .北京：人民卫生出版社，2004. 226.
［3］周文湘.剖宫产产后出血相关因素［J］.右江医学，2000，28（4）：274～276.
［4］赵少飞，孙晓峰.第三产程产后出血防治措施的分析［J］.实用妇产科杂志，2003，19（5）：279～280.
［5 ］上海产后出血研究协作组.上海市剖宫产出血计量研究［J］.上海医学，2001，24（6）：332.