作者：魏永敬，欧晓平，周雪慧 ，邵煜，王璐
【摘要】 目的 探讨宫颈上皮内瘤变(CIN)的临床及病理特征，为CIN防治提供依据。方法 对59医院和478医院病理诊断CIN的72例患者的临床及病理资料进行回顾性分析。结果 CINⅠ29例，CINⅡ23例，CINⅢ20例，平均年龄38.3岁，≤35岁30例（42%）。其中31例进行人乳头状病毒（HPV）检测，阳性率71%（22/31）。结论 阴道镜下多点活检可以提高诊断准确性，准确的病理诊断有利于选择恰当的治疗方法，对防止过度治疗和治疗不足有重要意义。
【关键词】 宫颈上皮内瘤变 组织学 诊断 治疗
宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称，包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，及时诊治CIN是预防宫颈癌的有效手段。本文对72例CIN患者的临床及病理资料进行回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年1月～2008年10月解放军第59医院和昆明疗养院478疗区病理诊断为CIN的病例共72例，回顾性总结其临床及病理资料。
1.2 取材方法及诊断标准
标本来源于肉眼或阴道镜下宫颈多点活检、线圈电切（LEEP）术或冷刀切除的宫颈组织、全子宫切除的宫颈组织，经4%的甲醛固定，常规石蜡切片，HE染色镜检，诊断标准参照妇产科病理学第1版。人乳头状病毒（HPV）检测：31例进行了HPV16/18 检测，方法是取宫颈分泌物应用荧光定量PCR技术对HPVDNA进行定性检测。
2 结果
2.1 72例CIN均为非孕患者
均有性生活史。CINⅠ级29例（40%），CINⅡ级23例（32%），CINⅢ级20例（27%）。年龄范围18～70岁，平均年龄38.3岁，其中18～19岁4例（5.5%），20～29岁15例（21%），30～39岁21例（29%），40～49岁22例（30.5%），50～70岁10例（14%）。其中≤35岁者共30例（42%）。72例中有31例进行HPV高危型检测，阳性22例（71%）。
2.2 病理诊断符合率
宫颈多点活检与术后诊断不符合共4例（5.6%），均为过低诊断：1例CINⅠ级LEEP术后局灶CINⅡ级；2例CINⅡ级术后局部CINⅢ级；1例CINⅢ级术后宫颈广泛取材发现浸润癌；无过高诊断。
2.3 临床表现及体征
72例中无明显症状19例（26%），分泌物异常36例（50%），阴道排液32例（45%），接触性出血11例（15%），阴道不规则出血6例，绝经后出血2例，21例患者出现上述二种及二种以上症状。体检：宫颈光滑8例（11%），轻度糜烂19例（26%），中度糜烂23例（32%），重度糜烂22例（31%），伴宫颈赘生物16例（22%）。
3 讨 论
3.1 CIN的组织学及分级［1］
近代研究显示：（1）不典型增生的细胞和原位癌的细胞在许多方面相同，代表了一种疾病(或病变) 发展的连续过程。（2）清楚地区分原位癌及重度不典型增生存在一定困难，没有再保留两种不同疾病概念的必要。1967 年Richart提出以CIN作为代替不典型增生和原位癌二种病变的命名系统，并提出了用CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ分级，即CINⅠ、Ⅱ级分别代表轻度和中度不典型增生，而CINⅢ级则包括了重度不典型增生和原位癌（包括原位癌累及腺体）。此种分类用同一疾病过程包括了这一类的上皮内病变，并认为不典型增生、原位癌是同一疾病过程中的不同而又连续的部分。用此种命名系统，符合现代生物学对癌肿发生的认识，也避免了对重度不典型增生患者的治疗不足。因此广泛地被接受，并用于临床及病理实践。病理医师应提高术前诊断的准确性，排除宫颈浸润癌，减少过低诊断的出现。分析4例过低诊断的原因：一是多出现在肉眼取材和LEEP术后，造成取材不准确或标本烧灼变形严重，客观上影响了组织形态的观察；二是病理医师出于“自我保护”不愿做出过度诊断，怕承担医疗风险。我们体会到阴道镜下多点活检和宫颈锥切均有较高的准确性，较少出现过低诊断，是较为可靠的取材方法。
3.2 CIN的病因及年轻化趋势
近年来年轻CIN、宫颈癌患者的比例逐年上升， 中国医学科学院肿瘤医院统计表明， 35岁以下患者在全部宫颈癌患者中所占比例由20世纪70年代的1.22%逐渐上升， 80年代1.42%， 90年代5.01%， 到本世纪初已显著上升至9.88%［2］。本组资料≤35岁CIN占全部病例的42%。年轻CIN及宫颈癌患者增多考虑与以下因素有关：（1）性生活过早以及性生活紊乱: 以往认为宫颈癌与早婚、早育、多妊、多产有密切关系。有研究表明， 目前妊娠次数和生育次数大于3次的人数比20年前明显减少， 但是发病年龄却在不断降低，年轻宫颈癌患者的妊娠次数和生育次数在过去的20年里并无明显的变化（P＞0.05）， 因此初次性交过早及性紊乱在这些患者可能有很重要的意义［3］。（2）HPV感染：年轻人性观念的开放导致HPV感染率的上升，HPV感染与尖锐湿疣、CIN以及宫颈癌关系密切，90%以上宫颈癌伴有HPV感染，主要为16/18亚型［4］，
本组31例进行了HPV检测，阳性率达71%，明显高于宫颈炎不伴CIN的病例（阳性率21%），也佐证了CIN与HPV感染关联性。（3）随着卫生宣教工作的开展以及宫颈疾病早期诊断方法的日趋完善， 年轻妇女自我保护意识加强， 使CIN的早期检出率提高。
3.3 CIN的治疗
CIN是局限在上皮内的具有向宫颈癌发展可能的病变，本身并不具有恶性肿瘤的生物学特征，所以治疗时只需要完全去除病灶就能达到治疗目的，同时应尽可能地保留患者的生育功能［5］。CIN的治疗措施：CINⅠ级按炎症治疗，定期复查，必要时活检。对合并湿疣或HPV16／18型DNA阳性者，或精神紧张者可进行物理治疗；CINⅡ级采用物理治疗(电熨、冷冻、激光、红外线治疗)或行宫颈锥切术；CINⅢ级以手术治疗为主，年轻有生育要求者可行宫颈锥切，术后密切定期随访；无生育要求者可行全子宫切除术。国内文献报道有很多医院存在过度治疗情况［6］，造成对CIN过度治疗的原因，除了患者的恐“癌”心理、随访困难外，更重要的是和术前组织学诊断不能完全反应病变程度，临床医生担心手术切除范围不足有关，因此准确的病理诊断十分重要。
参考文献
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